董春富 焦亞男(河北省唐山市樂(lè)亭縣婦幼醫(yī)院內(nèi)科，063000)

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致精索內(nèi)動(dòng)靜脈損傷延誤診治一例

董春富 焦亞男(河北省唐山市樂(lè)亭縣婦幼醫(yī)院內(nèi)科，063000)

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)；精索內(nèi)動(dòng)靜脈損傷；誤診誤治

1 臨床病例

患者，男性，70歲，農(nóng)民，主因疝氣修補(bǔ)術(shù)后無(wú)尿1 d，以急性腎功能衰竭收入院?；颊哂?012-05-22因右下腹痛到某醫(yī)院就診，診斷為右側(cè)嵌頓斜疝，于2012-05-22T 15：00行右側(cè)嵌頓斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。自2012-05-22T22：30起出現(xiàn)無(wú)尿，經(jīng)尿道口少量滲尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“速尿注射液”靜脈注射后尿量仍無(wú)明顯增多，化驗(yàn)血肌酐216 μmol/L，尿素氮12.7 mmol/L，為進(jìn)一步診治急來(lái)我院。急查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，泌尿系超聲示：①雙腎血流不豐富；②右腎多發(fā)結(jié)石；③腹腔積液。腹部CT示：①大量腹水，肝周腹水內(nèi)高密度影，考慮出血；②右腎結(jié)石?；颊呷朐簳r(shí)查體：體溫36.4℃，脈搏95次/min，呼吸17次/min，血壓135/93 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射存在。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及濕音，心尖搏動(dòng)不明顯。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，腹直肌右緣可見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm手術(shù)切口，縫合線縫合敷料覆蓋，周圍略紅，請(qǐng)普外科醫(yī)生會(huì)診考慮肝周腹水內(nèi)高密度影可能為出血，但出血點(diǎn)不明，無(wú)手術(shù)指征，因此，于2012-05-23T16：15以急性腎功能衰竭，疝氣修補(bǔ)術(shù)后，右腎結(jié)石，支氣管炎收入ICU治療，當(dāng)晚急查血常規(guī)為：紅細(xì)胞2.47×1012/L，血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞27.2×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比84.4%，凝血四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，血肌酐224 μmol/L，尿素氮20.7 mmol/L。入院后15 h尿量達(dá)2 130 mL，患者因“疝氣修補(bǔ)術(shù)”導(dǎo)致急性腎功能衰竭，經(jīng)抗生素抗感染，補(bǔ)充血容量及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，尿量恢復(fù)正常，但腎功能仍未恢復(fù)，及時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，?？漆t(yī)生查看患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體后，為患者行腹腔穿刺提示為血性積液，并于2012-05-25轉(zhuǎn)入普通外科行急診手術(shù)，剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)大量血凝塊，全腹不凝血，共約2 000 mL，洗凈血液，清除血凝塊，見(jiàn)右側(cè)腹膜外，右精索動(dòng)靜脈斷裂，予以結(jié)扎止血，縫合壁層腹膜。術(shù)中診斷右精索動(dòng)靜脈斷裂。術(shù)后經(jīng)過(guò)抗感染、對(duì)癥處理后患者于2012-06-04痊愈出院。

2 討論

腹股溝斜疝是外科常見(jiàn)病，發(fā)病年齡從嬰幼兒到老年人，男性患者多于女性，斜疝是人腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)，向下，向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿行出腹股溝外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊[1]。腹股溝疝的診治已有近500年的歷史，其病因至今仍不完全明了[2]。后天性斜疝多是由于腹內(nèi)壓增加(諸如長(zhǎng)期咳嗽，經(jīng)常便秘)和腹股溝管內(nèi)環(huán)的缺陷等原因引起的。腹股溝外環(huán)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)，如果腫塊不可回納時(shí)，發(fā)生嵌頓突出的疝塊，有劇痛，張力高并有壓痛，若不能及時(shí)得到解除，進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙，轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死疝塊，有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)并有腹膜炎體征，有時(shí)全身感染高熱，畏寒癥狀極明顯，并發(fā)感染性休克。

腹股溝斜疝修補(bǔ)的方法較多，自從1884年Edardo Bassini提出腹股溝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，雖然經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，腹股溝疝的手術(shù)治療仍存在一些問(wèn)題，目前常用的方法有疝囊高位結(jié)扎術(shù)，F(xiàn)erguson，Bassini，McVay修補(bǔ)術(shù)等，各種方法均有各自的特點(diǎn)及適應(yīng)證。但都存在著因腹股溝入路損傷了正常的解剖結(jié)構(gòu)和不緊縮縫合腹橫筋膜的問(wèn)題，只強(qiáng)調(diào)對(duì)腹股溝管前后壁的加強(qiáng)，而忽視了對(duì)內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)使結(jié)扎的疝囊仍能在腹橫筋膜處外凸，未能真正達(dá)到高位結(jié)扎疝囊及修復(fù)內(nèi)環(huán)的目的，故存在復(fù)發(fā)的隱患。而且手術(shù)中損傷精索內(nèi)動(dòng)靜脈的病例少見(jiàn)。

筆者想由對(duì)此病患者的一系列治療過(guò)程來(lái)分析出現(xiàn)誤診誤治的原因，以為同仁參考警戒：①腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后因損傷精索內(nèi)動(dòng)靜脈而出現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，因平臥時(shí)不凝血流至肝區(qū)與肝周腹水表現(xiàn)相似，故其診斷方向主要考慮急性腎功能衰竭，但照此方法治療效果不佳，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀與疾病常見(jiàn)表現(xiàn)不完全相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)重新調(diào)整診治思路，避免誤診。②對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，對(duì)于單一線索未仔細(xì)查找原因，腹部CT結(jié)果顯示出血可能，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔積血量達(dá)500 mL以上者穿刺的陽(yáng)性率可達(dá)90%[3]，但在本病人的診治中，只注意其一突出表現(xiàn)，沒(méi)有及時(shí)查找到原因，忽略全面的綜合分析，導(dǎo)致其在院外就診并治療后均未發(fā)現(xiàn)病因。③高頻超聲及彩色多普勒技術(shù)能顯示腹股溝斜疝內(nèi)容物及其血運(yùn)情況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)有合并癥，對(duì)臨床診斷和治療均有實(shí)用價(jià)值，在外院時(shí)，術(shù)后未給病人做術(shù)后復(fù)查，不利于合并癥的及早發(fā)現(xiàn)，來(lái)我院后，只有采取仰臥位做彩超，實(shí)則必要時(shí)應(yīng)囑患者取站立位及增加腹壓后進(jìn)行對(duì)比檢查。因此，可見(jiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師的能力存在差異導(dǎo)致了內(nèi)鏡操作效果的差異，世界消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)主席阿克森(AXON)指出：精良的設(shè)備固然重要，但使用這些設(shè)備的人更重要[4]。④只滿足原有診斷，忽略了不能用此病解釋的癥狀，造成病情延誤，直到剖腹探查才被確診，手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，不熟悉手術(shù)部位的解剖關(guān)系，手術(shù)時(shí)動(dòng)作粗魯，操作不細(xì)致，助手與主刀搶手術(shù)步驟，操作粗疏，損傷精索動(dòng)靜脈，疝囊頸縫扎滑脫一半，出血未被發(fā)現(xiàn)，草草地結(jié)束手術(shù)。⑤提高對(duì)手術(shù)審批制度的認(rèn)識(shí)，明確上級(jí)醫(yī)師和科主任的職責(zé)，是否手術(shù)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后決定，只有這樣才能減少誤診誤治，年輕的外科醫(yī)生在加強(qiáng)學(xué)習(xí)的同時(shí)有必要申請(qǐng)去相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)一些外科疾病易混淆的疾病的認(rèn)識(shí)，按全科醫(yī)生要求，克服基層住院醫(yī)師專業(yè)過(guò)專的現(xiàn)象[5]。做好周全的考慮，深究原因，檢查透徹才能減少誤診誤治，病人的及早康復(fù)是所有醫(yī)護(hù)人員共同的責(zé)任和努力目標(biāo)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：407-413.

[2]李基業(yè).腹外疝的治療——成人腹股溝疝成因的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2006，26(11)：817-818.

[3]周信永.腹部閉合性損傷73例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(22)：3070.

[4]阿克森(Axon).內(nèi)鏡醫(yī)師與精良設(shè)備：誰(shuí)更重要?[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009.

[5]袁光華，張武.超聲診斷基礎(chǔ)與臨床檢驗(yàn)規(guī)范[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：326.

1005-619X(2013)05-0459-02

2012-11-22)