張 剛， 李 中， 林曉萌， 崔 勇， 張軍華， 陳鵲汀

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%，在女性各種腫瘤中居首位，近年來發(fā)病率呈迅速上升趨勢［1］。乳腺癌的治療方式仍然是外科手術(shù)為主，輔以化療、內(nèi)分泌治療、放療等的綜合治療。手術(shù)治療乳腺癌的歷史已經(jīng)有2 000余年，隨著對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入手術(shù)治療已從單一的解剖生物學(xué)模式轉(zhuǎn)向了社會(huì)－心理－生物學(xué)模式。近年來由于乳腺癌早期診斷技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)手術(shù)后生活質(zhì)量和形體美要求的提高，在乳腺癌保乳手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出一個(gè)新的學(xué)科——腫瘤整形外科(onco-plastic surgery)。腫瘤整形外科是指在保留乳房的基礎(chǔ)上結(jié)合腫瘤外科與整形外科技術(shù)以達(dá)到遵循腫瘤外科原則和審美觀念的雙重效果，其最主要的優(yōu)勢在于更廣泛的切除乳腺組織保證陰性切緣的同時(shí)獲得良好的美容效果［2］，主要包括蝙蝠翼狀乳房固定術(shù)(batwing mastopexy)、圓切技術(shù)(round block)、網(wǎng)球拍法(tennis racket)、旋轉(zhuǎn)皮瓣法(rotational flap)和平行四邊形乳房固定術(shù)(parallelogram mastopexy lumpectomy)，或采用背闊肌小皮瓣重建、治療性縮乳成形術(shù)修復(fù)乳房的缺損，以期達(dá)到最佳的形體美容效果。整形外科技術(shù)使乳腺癌保乳術(shù)發(fā)生了革命性的變化，保證手術(shù)切緣無腫瘤細(xì)胞以降低局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)力求最真實(shí)地還原患者的乳房外形，但又不同于純粹的整形技術(shù)。其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果好，最大限度地保留了乳房的外形和對(duì)稱性，是目前國際上最前沿的乳腺癌保乳術(shù)的新方法。

1 適宜人群

能夠施行保乳手術(shù)的患者均可采用，尤其適用于切緣陽性(多灶腫物、腫物體積過大、彌漫性微小鈣化、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、＜35歲的年輕患者等)需要擴(kuò)大切除來實(shí)現(xiàn)陰性切緣的患者。對(duì)新輔助化療敏感的晚期乳腺癌需要擴(kuò)大切除，切除體積超過乳房體積20%，腫瘤位置較低，以及腫瘤位于乳頭乳暈區(qū)的患者，通過腫瘤整形術(shù)也能獲得滿意的美容效果［3］。亞洲國家婦女和西方國家相比，乳房相對(duì)較小，采用單純的保乳手術(shù)往往難獲得滿意的外形效果，即使乳房偏大的患者由于術(shù)中切除組織過多也會(huì)造成明顯的瘢痕和乳房畸形［4］，因此腫瘤整形術(shù)更適用于亞洲人群。

2 手術(shù)方式

目前，乳房腫瘤整形術(shù)有兩種方法:(1)體積易位技術(shù)(volume displacement techniques);(2)自體同源組織移植技術(shù)(volume replacement techniques)［5］。術(shù)式選擇主要依據(jù)患者乳房大小、腫瘤位置、術(shù)中切除范圍的大小和剩余組織多少等情況確定。

2.1 體積易位技術(shù)

體積易位技術(shù)是指通過重排剩余乳腺組織進(jìn)行腺體重塑或切除后采用乳房復(fù)位成形術(shù)、乳房固定術(shù)獲得良好的對(duì)稱性，包括平行四邊形乳房固定術(shù)、荷包縫合術(shù)、圓切技術(shù)、蝙蝠翼狀乳房固定術(shù)、網(wǎng)球拍法以及旋轉(zhuǎn)皮瓣法等。這些方法所需手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)面小，沒有供區(qū)缺陷，但是重建后的乳房一般小于術(shù)前，往往需要在對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行同樣的手術(shù)以實(shí)現(xiàn)對(duì)稱性［5］。

2.1.1 平行四邊形乳房固定術(shù) 適用于腫瘤距離乳頭乳暈復(fù)合體較遠(yuǎn)且瘤體較小的患者。皮膚切口呈平行四邊形狀，保證對(duì)邊長度相等，擴(kuò)大切除腫瘤后分離切口周圍的乳腺組織進(jìn)行腺體重塑。這種方法的缺點(diǎn)是會(huì)增加瘢痕的長度，術(shù)中應(yīng)避免切除太多皮膚防止乳頭乳暈復(fù)合體的移位［6-7］。

2.1.2 荷包縫合術(shù) 適用于腫瘤位于靠近乳頭乳暈復(fù)合體，瘤體較小，切除后可以直接縫合的患者。術(shù)中采用中部象限切除法切除腫瘤和乳頭乳暈復(fù)合體后，先采用荷包縫合術(shù)縫合皮下乳腺組織，然后同樣的連續(xù)縫合方法縫合皮膚，放療后對(duì)重建的乳頭進(jìn)行文刺［8］。以往腫瘤靠近乳頭乳暈復(fù)合體是乳房全切術(shù)的指征之一，目前采用荷包縫合法可以獲得良好的美容效果。

2.1.3 圓切技術(shù) 適用于乳房中等大小且沒有乳房下垂，腫瘤靠近乳頭乳暈復(fù)合體但沒有乳頭乳暈浸潤的患者。患者取坐位，在乳房皮膚上做兩個(gè)圓形標(biāo)記，一個(gè)位于乳暈的邊緣，另一個(gè)根據(jù)腫瘤大小、位置，乳頭的位置和乳房下垂的程度決定。如乳房下垂嚴(yán)重且腫瘤體積較大時(shí)，兩圓之間的距離應(yīng)該酌情擴(kuò)大，術(shù)中注意保護(hù)乳頭乳暈的血供血管，分離腫瘤周圍的皮膚，切除腫瘤及周圍部分正常組織后對(duì)剩余的乳房組織進(jìn)行重塑，用連續(xù)縫合法縫合皮膚，同時(shí)注意乳房的對(duì)稱性。乳房重度下垂時(shí)，健側(cè)乳房采用同樣的方法使之對(duì)稱［6，9］。

2.1.4 蝙蝠翼狀乳房固定術(shù) 適用于腫瘤靠近乳頭上中部的患者，由于切除形狀看起來像倒“V”字或“Ω”，所以此項(xiàng)技術(shù)又稱倒 V或 omega成形術(shù)［5］。在乳房的上部乳頭乳暈復(fù)合體邊緣畫一半圓，再用一平行于此的半圓線連接兩端的翼狀的圖形，按標(biāo)線切除受損組織，提起下方的乳房組織縫合。由于瘢痕位于乳暈區(qū)所以不明顯，而且如果乳頭受到浸潤可以使用中部象限切除術(shù)［7］。乳頭乳暈復(fù)合體較小的患者由于瘢痕相對(duì)較大，而且術(shù)后乳頭會(huì)嚴(yán)重移位，往往需要對(duì)健側(cè)乳頭乳暈復(fù)合體進(jìn)行手術(shù)來達(dá)到對(duì)稱［4］。

2.1.5 網(wǎng)球拍法 沿乳暈邊緣劃一同心圓，在圓的腫瘤一側(cè)劃一楔形，切除楔形內(nèi)的組織，去除兩圓之間的上皮，縫合兩側(cè)的乳腺組織和皮膚時(shí)注意乳頭乳暈復(fù)合體的位置。這種方法主要用于外上象限和外下象限的病灶，也可適用于其他象限的病灶［5］。

2.1.6 旋轉(zhuǎn)皮瓣法 適用于內(nèi)上象限相對(duì)較大遠(yuǎn)離乳頭的腫瘤以及位于中上部的腫瘤。切口包括內(nèi)上象限圍繞乳暈的半圓形切口和一與此平行的乳房基底部的切口，用直線連接兩條弧線，切除中間的乳房組織。在腋部做一三角形切口輔助提起和旋轉(zhuǎn)外上象限的乳腺組織和皮膚，同時(shí)有利腋窩淋巴結(jié)的清掃［6］，縫合兩側(cè)切緣。這種方法的缺點(diǎn)是切除組織相對(duì)較多［5］。

2.2 自體同源組織移植技術(shù)

自體組織移植技術(shù)指腫瘤切除術(shù)后移植自體組織進(jìn)行乳房重建，自體組織包括就近皮瓣和遠(yuǎn)距皮瓣。就近皮瓣指從臨近組織取長度大小相等的皮瓣一次性完成重建，手術(shù)時(shí)間短，不會(huì)產(chǎn)生供區(qū)的功能障礙，組織結(jié)構(gòu)和顏色與乳房相似度較高。遠(yuǎn)距皮瓣采用血管重建技術(shù)為移植的皮瓣，能提供可靠的血液供應(yīng)，進(jìn)一步擴(kuò)大供區(qū)的選擇范圍，供區(qū)并發(fā)癥少、恢復(fù)快，可提供皮瓣的部位多，皮瓣發(fā)生缺血壞死的并發(fā)癥少，但需要特殊的顯微外科技術(shù)和器械，且手術(shù)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，存在供區(qū)缺陷和延長愈合時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

2.2.1 背闊肌皮瓣 背闊肌皮瓣(latissimus dorsi flap，LDF)是目前乳房再造的一線方法，但隨著TRAM皮瓣的廣泛應(yīng)用，LDF逐漸變成次選，主要原因是皮瓣不攜帶周圍脂肪組織，組織量小，不能提供滿足乳房重建所需要的充足的軟組織，因而在大多數(shù)情況下與假體聯(lián)合使用才能達(dá)到與健側(cè)乳房對(duì)稱。為了盡量不使用乳房假體而又能滿足組織量足夠的乳房再造，一項(xiàng)新技術(shù)即擴(kuò)大背闊肌皮瓣(extended latissimus dorsi flap，ELDF)應(yīng)運(yùn)而生［11］。國外的研究者通過臨床觀察認(rèn)為ELDF能產(chǎn)生非常好的重建效果，術(shù)后皮瓣壞死少見，可作為自體組織乳房重建的首選方法［12］。

2.2.2 TRAM(transverse rectus abdominis myocutaneous)皮瓣 自從1982年Hartrampf首次報(bào)道應(yīng)用以來，TRAM皮瓣迅速成為自體組織重建乳房的金標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)重建的乳房有較高的滿意度［13］。最常用的重建乳房的游離皮瓣分帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩種。帶蒂皮瓣一般用對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣，攜帶臍以下的下腹部皮瓣，血供來自于對(duì)側(cè)的腹壁上動(dòng)、靜脈，游離皮瓣選用腹壁下深動(dòng)、靜脈作為吻合血管。TRAM皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有:(1)胸、腹部兩組手術(shù)可以同時(shí)進(jìn)行;(2)腹部柔軟組織更接近于乳腺組織;(3)腹部可以帶來較大的體積用以塑形乳房;(4)切口縫合無張力;(5)同時(shí)有腹部減肥美容的作用。研究表明，游離皮瓣的血供比帶蒂皮瓣更佳［14］，與帶蒂皮瓣相比其血供更豐富、皮瓣植入更容易、重建外形更佳。

2.2.3 臀上游離皮瓣(superior gluteal free flap，SGFF) 在自體組織重建乳房的早期，SGFF是一項(xiàng)應(yīng)用較普遍的技術(shù)，曾被作為TRAM皮瓣的替補(bǔ)皮瓣。皮瓣依據(jù)臀大肌的臀上動(dòng)脈的血液供應(yīng)設(shè)計(jì)［15］，其優(yōu)點(diǎn)主要有:(1)供區(qū)部位隱蔽，瘢痕不易察覺;(2)組織豐富，可同時(shí)用于雙側(cè)乳房的重建(取雙側(cè)臀部皮瓣)。不足是:(1)操作不方便，術(shù)中需要改變體位，技術(shù)難度大;(2)血管脆不易解剖，血管蒂短吻合困難;(3)改變了臀部外形，單側(cè)重建時(shí)導(dǎo)致兩側(cè)臀部不對(duì)稱。但在其他方法不適用時(shí)仍不失為一種替補(bǔ)方法［11］。

3 提高美容效果的相關(guān)技術(shù)

乳房腫瘤整形術(shù)后，乳暈乳頭復(fù)合體的不同、乳房的大小和下垂程度不同都會(huì)造成不對(duì)稱，而乳頭的位置和大小在對(duì)稱性中非常關(guān)鍵［16］，如對(duì)側(cè)不進(jìn)行處理很難實(shí)現(xiàn)良好的對(duì)稱，臨床一般通過對(duì)健側(cè)施行同樣的整形術(shù)來彌補(bǔ)此缺陷［17］。如差距不大、切除的組織較少，可在健側(cè)對(duì)稱部位切除同樣大小的組織來獲得對(duì)稱性［4］。目前，乳頭的再造主要有局部皮瓣移植和游離復(fù)合組織瓣移植兩種方法;乳暈再造最常用的方法是“文刺”技術(shù)，通過此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大了供區(qū)的選擇范圍，可在乳頭乳暈再造術(shù)后4～6周進(jìn)行“文刺”，也可與再造同期完成。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)率是10% ～14%，乳房腫瘤整形術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為2% ～9%［4］，這種差別是由于遵循了腫瘤學(xué)的原則，擴(kuò)大了切除邊緣從而降低了復(fù)發(fā)率。Rainsbury［17］報(bào)道體積易位的局部復(fù)發(fā)率為0～7%，自體組織移植的局部復(fù)發(fā)率為0～5%。在亞洲國家乳腺癌的保乳手術(shù)率為50% ～60%，在歐美國家為70% ～80%，這種差別是由于乳房的大小而不是由于手術(shù)方式造成的。雖然和乳房切除術(shù)相比，保乳術(shù)已經(jīng)極大的改善了術(shù)后的形體效果，但是仍有4% ～20%的患者對(duì)此感到不滿意［18］。如果保乳手術(shù)結(jié)合部分乳房重建術(shù)，更多乳房偏小的患者都可以獲得更為滿意的美容效果。要想得到滿意的效果，我們應(yīng)該:(1)充分考慮保乳手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn);(2)專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、放射學(xué)專家、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科專家的協(xié)作來達(dá)到更好的臨床效果;(3)慎重的選擇部分乳房重建和全乳房重建。良好的腫瘤整形手術(shù)取決于患者乳房的大小、腫瘤的位置、缺損的大小以及剩余乳腺組織的多少等，在個(gè)體化的保乳手術(shù)中以上提到的這些因素對(duì)于中等偏小乳房的患者來說是至關(guān)重要的，外科醫(yī)師應(yīng)該充分了解整形術(shù)和重建手術(shù)，整形醫(yī)師必須盡可能的深化對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，二者密切配合才能更好的造福于乳腺癌患者。

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