腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)新進(jìn)展

2013-01-22 02:16茆家定

中國腫瘤外科雜志 2013年6期

陳軍，吳佩，茆家定

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國常見的惡性腫瘤之一，位于惡性腫瘤第三位，死亡率10.25/10萬，并呈逐年上升趨勢［1］。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著，且大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期。外科手術(shù)仍是目前治療結(jié)直腸癌最有效的方法之一。1991年Jacobs首次報道在腹腔鏡下行結(jié)腸癌切除術(shù)，隨著腹腔鏡器械的完善，醫(yī)師操作技術(shù)的提高，以及相關(guān)研究的深入，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。世界多國前瞻性臨床隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果均認(rèn)可了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效。在我國，2010年版衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)中腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一［2］。美國2011年版的NCCN(National Comprehensive Cancer Network)《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》(以下簡稱《NCCN結(jié)腸癌指南》)中腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)也已納入到治療結(jié)腸癌的手術(shù)方式中［3］。在世界范圍內(nèi)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，并進(jìn)入了一個全面成熟的時代。

1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

美國的COST(Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group)針對結(jié)腸癌的研究顯示:與開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，鎮(zhèn)痛藥物使用少;而術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后30天死亡率、再手術(shù)率和再入院率以及腫瘤復(fù)發(fā)率、總存活率和無病存活率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4］。歐洲的COLOR(Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group)的研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)失血少，進(jìn)食早，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用少，住院時間短，兩組患者術(shù)后28天的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相近［5］。術(shù)后3年無瘤存活率兩組之間差異很小，無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。英國 CLASICC(Medical Research Council Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients with Colorectal Cancer)關(guān)于結(jié)直腸癌的研究顯示，近期主要終點(diǎn)與COST和COLOR結(jié)論基本相同，只是在直腸前切除術(shù)中，腹腔鏡組的環(huán)周切緣(CRM)陽性率高于開腹手術(shù)組(12%vs.6%)，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義［7］。3 年存活率、無病生存率(disease-free survival，DFS)、復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量兩組間無明顯差異［8］。5年存活率、無病生存率、復(fù)發(fā)率兩組間亦無明顯差異［9］。2011年，Ohtan等［10］對4 614例腹腔鏡和開腹手術(shù)后的長短期療效進(jìn)行Meta分析，這些病例資料源于1990至2011年間12篇關(guān)于結(jié)直腸癌行腹腔鏡和開腹手術(shù)的RCT對比研究。該研究顯示腹腔鏡手術(shù)總的并發(fā)癥和梗阻發(fā)生率低，出血量、恢復(fù)時間和住院時間均優(yōu)于開腹手術(shù)。遠(yuǎn)期療效方面如總死亡率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等也優(yōu)于開腹手術(shù)。其他一些學(xué)者的相關(guān)研究也認(rèn)為在結(jié)直腸癌近遠(yuǎn)期療效方面，腹腔鏡組和開腹組無明顯差異［11-12］。這些隨機(jī)對照研究(RCT)及薈萃分析的研究結(jié)果從循證醫(yī)學(xué)的高度，證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性、近遠(yuǎn)期療效、術(shù)后生命質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益等，對結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了肯定，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛開展提供了切實(shí)可信的臨床依據(jù)。

2 腹腔鏡的特點(diǎn)及在結(jié)直腸癌中的適應(yīng)證與禁忌證

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有切口小、出血少、痛苦輕、進(jìn)食早、恢復(fù)快、住院時間短、對自身免疫影響較小、腸梗阻及切口疝發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。此外，術(shù)中腹腔鏡可以放大視野，組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，銳性解剖，分離層次更清楚，防止輸尿管和盆腔自主神經(jīng)的損傷，高位結(jié)扎腸系膜下血管更確切。2008年中華醫(yī)學(xué)會與中國抗癌協(xié)會制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》(以下簡稱《指南》)認(rèn)為，腹腔鏡可以適用于各個部位的結(jié)直腸惡性腫瘤，其適應(yīng)證與開腹手術(shù)相似，且隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證正在不斷擴(kuò)展。目前下列情況時應(yīng)慎重或不宜行腹腔鏡手術(shù):與周圍組織廣泛浸潤;腫瘤直徑＞6 cm;腹腔粘連嚴(yán)重;重度肥胖;結(jié)腸直腸癌因急性梗阻、穿孔等行急癥手術(shù);全身情況不良且不能糾正或改善者;嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)［13］。而《規(guī)范》中認(rèn)為行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施;原發(fā)病灶不在橫結(jié)腸;無嚴(yán)重的腹腔粘連，可以行全腹腔的探查;非進(jìn)展期或晚期病變;無急性腸梗阻或穿孔。《規(guī)范》不推薦橫結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)可能是因?yàn)闄M結(jié)腸與肝、胰、脾、胃等周圍重要器官連接緊密，空間狹小，暴露困難，操作比較困難?！禢CCN結(jié)腸癌指南》中指出對于浸潤性非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌基于以下標(biāo)準(zhǔn)，可考慮腹腔鏡支持下的結(jié)腸切除術(shù):手術(shù)醫(yī)師有腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn);無直腸疾病;無手術(shù)禁忌的腹腔粘連;需行全腹部探查;非局部晚期腫瘤;無腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔征象;考慮術(shù)前標(biāo)記小病灶。有如下情況不推薦進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù):中低位直腸癌、腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周圍組織器官浸潤(即T4)。有嚴(yán)重腹腔粘連風(fēng)險的患者不應(yīng)采用腹腔鏡手術(shù)，如果腹腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹腔粘連，應(yīng)該中轉(zhuǎn)至開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對于已侵犯鄰近器官的T4期腫瘤的根治性不及開放手術(shù)，主要因涉及鄰近器官的切除甚至重建，所以手術(shù)難度大，不推薦腹腔鏡手術(shù)。Guillou 等［7］及 Jayne 等［8-9］的研究發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率(DFS)或總生存率與開腹組并無顯著差異。不過在歐美國家中低位直腸癌比例小，有關(guān)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限，質(zhì)量不高。由于缺少相關(guān)證據(jù)的支持，對于腹腔鏡直腸癌手術(shù)，NCCN指南推薦僅限于臨床試驗(yàn)。我國的直腸癌發(fā)病率較高，學(xué)者也較早地開展了在腹腔鏡直腸癌手術(shù)方面的臨床研究，但是由于缺乏大宗的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究，使得腹腔鏡直腸癌手術(shù)的推廣少了相關(guān)證據(jù)的支持，《規(guī)范》對于直腸癌腹腔鏡手術(shù)也未予推薦。

3 機(jī)器人輔助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)

目前臨床使用的腹腔鏡存在著持鏡助手掌握鏡頭，手術(shù)視野受限制，并且是二維顯示，缺乏立體感，手部震顫可能造成畫面顯示模糊不清等缺點(diǎn)，而手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)為解決這些問題提供了幫助。1994年FDA批準(zhǔn)使用的第一臺協(xié)助手術(shù)的機(jī)器人是由Computer Motion公司研制的內(nèi)窺鏡自動定位系統(tǒng)Aesop(automated endoscopic system for optimal positioning)，雖然其基本上僅為一只“扶鏡”的機(jī)械臂，還不是能執(zhí)行操作指令進(jìn)行手術(shù)的“機(jī)器人”，但卻是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展的關(guān)鍵，并為后來的ZEUS系統(tǒng)提供了協(xié)助。近十余年來，由Intuitive Surgical公司制造的達(dá)芬奇(da Vinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和Computer Motion公司制造的宙斯(Zeus)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，相繼通過了歐洲CE和美國FDA的市場認(rèn)證，被用于臨床手術(shù)或試驗(yàn)。2007年加拿大研制出名為“神經(jīng)臂”的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其能與具有強(qiáng)磁場的核磁共振成像儀協(xié)同工作，從而在顯微尺度下使用器械從事微細(xì)手術(shù)，極大地提高了外科手術(shù)的精準(zhǔn)率，為顯微手術(shù)帶來了突破，尤其是神經(jīng)外科術(shù)。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷發(fā)展，其在手術(shù)中的優(yōu)勢不斷顯現(xiàn):術(shù)者在操作平臺上自由控制鏡頭，獲得清晰自然的三維視野，手眼配合更為協(xié)調(diào)，操作過程中，手部震顫被濾除，從而增強(qiáng)了操作的精確度，在一定程度上增強(qiáng)了復(fù)雜手術(shù)的可操作性。近來機(jī)器人輔助腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)上的應(yīng)用研究報道也相繼出現(xiàn)。相關(guān)對比研究顯示，機(jī)器人輔助下的直腸癌手術(shù)是安全有效的，近期療效優(yōu)于或相當(dāng)于普通腹腔鏡直腸癌手術(shù)，術(shù)后可獲得相似的臨床和腫瘤學(xué)結(jié)果。Luca等［14］報道行機(jī)器人輔助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的55例患者在中轉(zhuǎn)開腹率，清除淋巴結(jié)數(shù)目，環(huán)同切緣陽性率，吻合口疝等方面與普通腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。Baik等［15］的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)前瞻性病例對照研究顯示，機(jī)器人手術(shù)后恢復(fù)及住院時間縮短，中轉(zhuǎn)開腹率低，嚴(yán)重并發(fā)癥減少，全直腸系膜切除完整度高。Shin等［16］報道的30例機(jī)器人輔助腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡組稍長，而中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血、淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后恢復(fù)、住院時間以及并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)腹腔鏡組均無差異。Park等［17］報道了機(jī)器人輔助低位直腸癌的括約肌間切除術(shù)的短期療效，認(rèn)為雖然手術(shù)時間較非機(jī)器人組長，但切除更完整，失血少，恢復(fù)快，術(shù)后死亡率及病理學(xué)結(jié)果和非機(jī)器人組無差異。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)智能化程度高，解剖操作精細(xì)，能更徹底地清掃淋巴結(jié)和更完整的切除標(biāo)本。而其費(fèi)用昂貴，體積偏大，缺少觸覺反饋等問題尚需不斷改進(jìn)與完善，機(jī)器人操作的手術(shù)技術(shù)也仍需進(jìn)一步改良。然而其在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)上應(yīng)用的優(yōu)越性和潛力是顯而易見的，也是未來腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)發(fā)展的方向之一。

4 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的發(fā)展

微創(chuàng)是外科領(lǐng)域不斷追求的方向。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近些年微創(chuàng)治療的嘗試。

4.1 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù) 雙鏡聯(lián)合技術(shù)最早出現(xiàn)在膽道手術(shù)中，操作中相互配合，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)的不足。由于腹腔鏡手術(shù)中觸覺感受有所欠缺，因此對于一些直徑較小的結(jié)直腸腫瘤可能出現(xiàn)術(shù)中定位困難，此時可在內(nèi)鏡對小腫瘤進(jìn)行定位后，再行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)。在結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療中，對于結(jié)直腸良性息肉和非浸潤性惡變息肉，內(nèi)鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)是造成內(nèi)鏡治療困難、引起并發(fā)癥的主要原因，而腹腔鏡在腔外輔助，可適當(dāng)牽拉腸袢、游離部分腸段等，暴露良好的術(shù)野，使內(nèi)鏡操作更加方便。對疑有穿孔的部位亦可在腹腔鏡下及時修補(bǔ)。不過雙鏡聯(lián)合技術(shù)開展時間較短，術(shù)者需要腔鏡與內(nèi)鏡的操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及進(jìn)行大宗病例的前瞻性研究。

4.2 單孔腹腔鏡手術(shù) 單孔腹腔鏡手術(shù)是近年來新興的一種治療方法，其主要是在患者的臍部選取手術(shù)切口，通過多通道套管置入腹腔鏡手術(shù)器械，由于手術(shù)切口在患者臍部，能夠有效隱藏，保證美容效果，另其有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢。然而單孔腹腔鏡手術(shù)部位局限，術(shù)野暴露較困難，器械相互干擾，操作難度大，主要用于良性疾病的治療，尤其是在膽囊及闌尾切除術(shù)中得到了較多的應(yīng)用。近年來部分學(xué)者相續(xù)進(jìn)行單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療的嘗試，Champagne等［18］報道了330例單孔腹腔鏡與普通腹腔鏡的臨床對比研究，在手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥上兩組無明顯差別，而單孔腹腔鏡組術(shù)后第1天疼痛明顯減輕。Makino等［19］回顧總結(jié)了1983年至2011年間行單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的378個病例，其中26個患者中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式，研究顯示在切除淋巴結(jié)數(shù)目，切緣陽性率，總死亡率等方面無顯著差別，而住院時間短，術(shù)后第1、2天疼痛輕，認(rèn)為對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的患者由腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是可行和安全的。Poon等［20］的研究也認(rèn)為單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)術(shù)后疼痛輕，住院時間短。單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)發(fā)展時間較短，在手術(shù)器械上需要不斷的改進(jìn)完善，醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)也需要逐漸的積累，其安全可行性及其近遠(yuǎn)期療效仍有待大樣本RCT結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.3 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) NOTES是內(nèi)鏡經(jīng)過自然孔道(口、尿道、肛門、陰道等)進(jìn)入腹盆腔施行手術(shù)，已應(yīng)用于闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、輸卵管結(jié)扎、胃腸吻合、子宮部分切除等，其麻醉要求低，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時間更短，腹壁無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。2011年王錫山等［21］報道了1例經(jīng)陰道入路直腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)中在臍孔置入Trocar作為觀察孔，并建立氣腹，于陰道后穹隆左右兩側(cè)分別置入兩操作孔進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。同年 Cid等［22］報道了使用單孔腹腔鏡入路裝置開展的經(jīng)肛門入路的NOTES結(jié)直腸手術(shù)，手術(shù)順利，患者恢復(fù)良好。結(jié)直腸NOTES技術(shù)目前仍處于早期發(fā)展階段，手術(shù)器械的限制，安全的腹腔入路，腹腔感染問題，穿刺口的安全閉合，內(nèi)鏡縫合技術(shù)等問題均需要不斷完善發(fā)展。

5 展望

腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也已得到普遍認(rèn)可，而在中低位直腸癌手術(shù)方面開展的時間尚短，但其優(yōu)越性和療效也已得到一定的認(rèn)可，當(dāng)然其安全性、根治效果和遠(yuǎn)期療效等尚須大規(guī)模多中心前瞻性RCT的驗(yàn)證和進(jìn)一步的探索。我國腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)例數(shù)多，為研究提供了良好的基礎(chǔ)，具有一定優(yōu)勢，但是缺乏設(shè)計良好的多中心前瞻性研究，對于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在我國的可行性、根治性、療效和地位沒有相應(yīng)的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。就目前而言腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的普及程度不高，仍有待進(jìn)一步發(fā)展，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、器械的發(fā)展完善以及新技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有望取代開腹手術(shù)，成為首選術(shù)式。雖然目前手術(shù)機(jī)器人的報道不多，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)和NOTES都缺乏大宗高質(zhì)量的RCT結(jié)果支持，且其適應(yīng)證、操作規(guī)范均尚未形成，但隨著器械和技術(shù)的不斷成熟，這些新興外科手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用將越來越廣泛，其前景是值得期待的。

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