沈胡剛， 顧建偉， 彭志堅(jiān)， 龔金星， 金麗燕

乳腺腫塊是臨床常見疾病，能否盡早發(fā)現(xiàn)及確診是提高療效的關(guān)鍵，因此乳腺腫塊及時(shí)切除活檢已成為外科醫(yī)師的共識(shí)。傳統(tǒng)的乳腺腫物切除手術(shù)，因創(chuàng)傷大、瘢痕增生、術(shù)后愈合慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)逐漸不被廣大患者所接受，而麥默通微創(chuàng)技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，其在乳腺占位性病變中的應(yīng)用也趨向成熟。2011年1月至2012年12月我院對(duì)368例乳腺腫瘤患者共925枚腫塊開展了超聲引導(dǎo)麥默通乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)，手術(shù)療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為女性，年齡18～51歲，平均年齡33.5歲。所有患者經(jīng)超聲檢查診斷為乳腺腫塊，共925枚，其中實(shí)質(zhì)性腫塊793枚，囊性腫塊132枚。最多1例患者一側(cè)乳腺腫塊15枚，另一側(cè)乳腺腫塊10枚。腫塊直徑0.3 ～3.5 cm，平均 1.2 cm。臨床體檢、超聲及鉬靶檢查懷疑惡性腫瘤、凝血功能不正常、孕婦及隆胸患者除外。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 彩色多普勒超聲診斷儀:GE公司P5型，探頭頻率8～12 MHz。麥默通旋切系統(tǒng):美國(guó)強(qiáng)生公司第三代產(chǎn)品，使用8G穿刺針。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，背后墊枕，使患側(cè)乳房稍向前凸，手臂取外展屈肘位。術(shù)前乳腺彩超多次探查腫物部位、大小、數(shù)量等情況，采用“十”字交叉定位法，并以中性筆標(biāo)明。選定適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，常?guī)碘伏消毒、鋪巾。穿刺點(diǎn)、腫塊周圍及乳腺與胸大肌之間的間隙用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉(可適當(dāng)加用腎上腺素)。切口一般選在乳腺外側(cè)，腋前線與腋中線之間，將盡量多的腫塊與切口串在一條線上，以尖頭刀片做2～3 mm小切口。超聲引導(dǎo)下“十”字定位:先用超聲探頭找到最先需切除的腫塊，使探頭縱軸經(jīng)過穿刺點(diǎn)，明確進(jìn)針方向，探頭與穿刺針平行位引導(dǎo)，將處于位置狀態(tài)的穿刺針于乳腺與胸大肌之間的間隙進(jìn)針，再穿入乳腺組織到達(dá)腫塊的后方。調(diào)整穿刺針深度，打開針槽，使凹槽位于腫塊正下方;再將探頭與穿刺針垂直，調(diào)整穿刺針以確保穿刺針位于腫塊的正后方。然后啟動(dòng)取樣功能，旋切腫塊，反復(fù)取樣，直至在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控圖像下將腫塊完全切除。切除過程中穿刺針適當(dāng)左、右旋轉(zhuǎn)以切除腫塊左右側(cè)壁。整個(gè)過程中穿刺針固定，保證凹槽始終位于腫塊正下方，以保證腫塊的完全切除。腫塊切除后，位置狀態(tài)的穿刺針退出。局部紗布球壓迫10～15 min，查無活動(dòng)性滲血后，用創(chuàng)口貼粘合傷口，紗布及棉墊覆蓋，彈力繃帶加壓包扎72 h。5 d后穿刺孔愈合。術(shù)后將腫塊分別送病理檢查。

2 結(jié)果

本組368例793枚腫塊均在超聲“十”字交叉定位引導(dǎo)下完全切除，每側(cè)乳房均經(jīng)1個(gè)切口完成手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示:乳腺纖維腺瘤249例，乳腺病53例，乳腺纖維腺瘤伴乳腺病63例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。術(shù)后并發(fā)癥:11例出現(xiàn)切口附近皮膚壓力性水皰，2周后皮痂脫落痊愈;16例患者(其中3例為雙側(cè)，13例為單側(cè))出現(xiàn)局部血腫伴皮膚瘀斑，1～2個(gè)月消退，其中有2例患者(均為單側(cè))術(shù)后出現(xiàn)乳頭溢血，待局部血腫消失后自然痊愈。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查，原發(fā)病灶部位均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)麥默通旋切系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 乳腺纖維瘤好發(fā)于年輕女性，特別是多發(fā)纖維瘤患者，若行傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，乳房上會(huì)留有多處瘢痕，影響美觀。還有無法觸及的小腫塊，如采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療，往往為了切除一個(gè)小腫塊而需切除很大塊的乳腺組織，不僅創(chuàng)傷很大，而且還容易造成小腫塊的遺漏。本組應(yīng)用的結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)不僅可以行乳腺腫塊的病理活檢，還可以做到乳腺腫塊的完全切除，同時(shí)，因切口微小而具有較高的美觀效果，受到廣大患者的接受與歡迎。國(guó)內(nèi)張永成等［1］研究顯示相對(duì)于同樣擁有相近功能的萬可乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(VACORA Breast Biopsy System)，麥默通旋切系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間更短、操作更加簡(jiǎn)便，更適合手術(shù)量較多的大醫(yī)院使用。

3.2 適用范圍 (1)乳腺病灶的活檢診斷:無論良惡性，均可使用。對(duì)于惡性腫瘤，因切取的組織由穿刺針本身針道經(jīng)負(fù)壓吸出，而不通過乳腺組織，避免了經(jīng)針道轉(zhuǎn)移的可能。另外，對(duì)觸診不滿意的乳腺增生及片狀分布的質(zhì)韌小結(jié)節(jié)也可采用以明確診斷［2］。(2)乳腺良性腫塊的切除:因針槽長(zhǎng)度的限制，8G穿刺針理論上只可以切除≤2.3 cm的腫瘤。尤其對(duì)于無法觸及的小腫塊，超聲引導(dǎo)麥默通旋切系統(tǒng)不僅可以一次性切除腫瘤，又可以明確腫物性質(zhì)。另外，可以通過超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)圖像，通過適當(dāng)進(jìn)、退穿刺針，并適當(dāng)調(diào)整旋切方向進(jìn)行旋切，也可以切除＞2.3 cm良性腫瘤［3］。但當(dāng)切除較大的腫塊時(shí)，意味著需切除更多的組織，不僅創(chuàng)面大，易出血，也更容易出現(xiàn)腫瘤組織的殘留。為了預(yù)防腫瘤殘留，我們的經(jīng)驗(yàn)是須將穿刺針插入到腫塊中央的后方后再開始旋切，直至將穿刺針前方的腫塊完全切除;而對(duì)于穿刺針兩側(cè)的腫塊組織，采用一邊適當(dāng)旋轉(zhuǎn)穿刺針，另一邊將腫塊推至針槽，通過觸摸及超聲圖像確認(rèn)下切除剩余腫塊組織，直至完全切除。

3.3 術(shù)中及術(shù)后出血的處理 整個(gè)操作過程應(yīng)熟練迅速，術(shù)中少量出血一般無需停止，當(dāng)遇到較大量出血時(shí)，先停止手術(shù)，然后按壓局部5～10 min，監(jiān)測(cè)腫瘤區(qū)域并確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，再繼續(xù)手術(shù)。為預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血，局部麻醉時(shí)可加用腎上腺素，減少術(shù)區(qū)及針道出血［4］。局部血腫及皮膚瘀斑是麥默通術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般在術(shù)后3～10 d內(nèi)出現(xiàn)，在切除位于距皮膚及胸壁較近的腫塊時(shí)較易發(fā)生［5］。我們常規(guī)在術(shù)后應(yīng)用止血藥物，紗布球加壓手術(shù)部位，彈力繃帶固定行壓迫止血，以預(yù)防術(shù)后的出血。對(duì)于較大的血腫，我們采用七厘散外敷治療已取得了較好的療效［6］。具體操作為:局部予注射器抽吸掉淤血后，將具有活血化瘀定痛功效的七厘散酒精調(diào)后外敷于淤血部位，并予紗布球加壓于血腫部位后彈力繃帶持續(xù)加壓固定。本研究中出現(xiàn)術(shù)后血腫及皮下瘀斑的患者中，10例患者因術(shù)后彈力繃帶松弛，缺乏足夠的壓力而形成血腫，有6例為月經(jīng)前手術(shù)。所有術(shù)后出血的患者，經(jīng)治療，淤血、血腫均得到消散。

總之，超聲引導(dǎo)麥默通旋切系統(tǒng)既能將腫塊準(zhǔn)確定位，又能在可視系統(tǒng)下將腫塊完整切除，最大限度減少正常組織的損傷，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，并能獲得足夠組織量供病理檢查。較傳統(tǒng)外科手術(shù)痛苦小，患者均能耐受，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，皮膚創(chuàng)面小，滿足了女性對(duì)美的要求，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］張永成，向海卿，楊焰，等.兩種乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的臨床應(yīng)用比較［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2010，2(2):90-92.

［2］曹蘇生，袁補(bǔ)全.Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺疾病診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2009，1(2):81-84.

［3］黃宇康，彭偉強(qiáng)，何詠梅，等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢術(shù)在不可觸及乳腺病灶診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2011，3(1):54-55.

［4］王恩禮，鐘春娥，羅建國(guó)，等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥及防治措施［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(3):704.

［5］何偉麗，龐釗，呂榮釗，等.麥默通乳腺微創(chuàng)技術(shù)在B超談及乳腺病灶切除及活檢中的應(yīng)用［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(2):179.

［6］姜玲.七厘散外敷治療麥默通術(shù)后瘀血的效果觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，13(3):704.