卜憲才， 曹蘇生， 王 偉， 劉 軍， 鹿存濤， 李昌文， 張 坤

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)對大多數(shù)前哨淋巴結(jié)陰性的患者是有益的［1］。在大規(guī)模SLNB隨機對照試驗中，SLNB在乳腺癌患者中的識別率高達97% ～98%，假陰性率約5%，總體準確率高達97%［2-3］。另一項隨機對照研究10年后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)臨床陰性的患者采取SLNB(89.9%)與 ALND(88.8%)的無病生存期沒有差別［4］。本文通過回顧總結(jié)pT1、2N0M0期乳腺癌SLNB陰性患者行保乳術(shù)后隨訪情況，進一步驗證SLNB在早期乳腺癌保乳術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 入組條件

將2006年6月至2012年6月徐州市中心醫(yī)院乳腺科連續(xù)收治的臨床T1、2N0M0乳腺癌患者進入本研究，所有患者應(yīng)符合以下條件:(1)臨床查體腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)針吸細胞學診斷陰性;(2)腫瘤最大徑≤3 cm;(3)患者知情同意且要求行保乳術(shù);(4)無SLNB禁忌證。禁忌證包括:(1)組織學或細胞學檢查提示腋窩淋巴結(jié)陽性;(2)對藍染料或膠體過敏;(3)炎性乳腺癌;(4)腋窩手術(shù)史或放療史。共入組56例，其中12例腫瘤最大徑≤1.0 cm;33例在1.1～2.0 cm 之間;11 例在2.1 ～3.0 cm之間。

1.2 藥品及儀器

1.2.1 染料 1%的亞甲藍(methylthionium)由江蘇泰興市制藥廠生產(chǎn)。

1.2.2 放射性示蹤劑 硫膠體購自北京新科斯達公司，99mTc購自成都中國原子能研究所。

1.2.3 儀器設(shè)備 術(shù)中用γ探測儀為強生公司的Neoprobe 2000型;SPECT為德國西門子公司ECAM型，配低能高分辨率準直器。

1.3 SLN 示蹤方法

采用生物藍染料和放射性同位素聯(lián)合法或單獨使用藍染料法進行SLN示蹤。

1.3.1 同位素示蹤劑的注射方法 于手術(shù)前2～20 h在原發(fā)腫瘤表面的皮下組織內(nèi)兩點注射99mTc標記的硫膠體，注射劑量為0.5～2.0 mL，注射的同位素強度為0.5～1.0 mCi。之后給予SPECT檢查。顯像時在注射點以外的部位出現(xiàn)放射性濃集定為SLN。

1.3.2 染料注射方法 麻醉成功后，使用10 mL針管于原發(fā)腫瘤表面及乳暈區(qū)的皮下組織內(nèi)注入1%亞甲藍2 mL。如果已行術(shù)前或術(shù)中活檢，則染料注射于殘腔周圍或乳暈區(qū)的皮下組織內(nèi)。

1.4 SLNB 方法

注射染料后至少按摩注射部位皮膚5 min，在10～15 min后沿腋窩皮膚皺襞單獨切口，切開皮膚，自胸大肌外緣平行胸大肌方向切開脂肪結(jié)締組織，發(fā)現(xiàn)藍染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窩解剖至藍染的淋巴結(jié)，將該淋巴結(jié)切除，標記為SLN并行術(shù)中γ探測儀計數(shù)。之后繼續(xù)使用術(shù)中γ探測儀檢測并切除腋窩放射性濃集的淋巴結(jié)(放射性強度大于最高計數(shù)的10%)，亦將其標記為非染料法檢出的SLN送檢。完成染料與核素方法檢測后，對腋窩區(qū)淋巴結(jié)進行觸診，可疑陽性淋巴結(jié)作為SLN單獨標記送檢。術(shù)中冰凍SLN快速病理診斷以指導(dǎo)腋窩手術(shù)方式，最終診斷以石蠟常規(guī)病理為金標準。

1.5 腫塊處理

外上、內(nèi)上象限腫瘤取腫塊表面皮膚紋理方向弧形切口;外下、內(nèi)下象限腫塊取放射狀切口，均行腫瘤擴大切除術(shù)，縫線標記上、下、內(nèi)、外、前、基底切緣;另分別切取上、下、內(nèi)、外、基底切緣送快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)范圍及是否進行保乳手術(shù)。殘腔內(nèi)放置銀夾為放療定位。

1.6 隨訪

所有患者術(shù)后1～3年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，術(shù)后4～5年內(nèi)每6個月復(fù)查1次，除常規(guī)復(fù)查項目外，SLNB替代ALND患者行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查。超聲發(fā)現(xiàn)異常腋淋巴結(jié)者行細針穿刺抽吸檢查或超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺，必要時行活檢手術(shù)。

2 結(jié)果

56例中有43例進行手術(shù)前核素淋巴閃爍顯像，其中32例術(shù)前發(fā)現(xiàn) SLN，發(fā)現(xiàn)率71.4%(32/43)，其余13例采取單純術(shù)中注射美藍法。56例術(shù)中均檢出SLN，病理未見癌轉(zhuǎn)移。行保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，保乳成功率100%。術(shù)后乳房外形滿意。SLN中位數(shù)2枚。病理情況:浸潤性導(dǎo)管癌42例，浸潤性導(dǎo)管癌伴小葉癌2例，黏液腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)上肢麻木、腫脹及功能障礙等并發(fā)癥，5例(6.5%)術(shù)后腋窩出現(xiàn)少量積液，經(jīng)穿刺抽液2～3 d后積液消失。另有6例患者在手術(shù)中腋窩放置直徑3 mm細硅膠管引流，7天內(nèi)拔除?；颊咦≡簳r間平均縮短4天。

隨訪結(jié)果:53例得到隨訪，3例失訪，隨訪率94.6%(53/56)。中位隨訪時間36(1～72)個月。1例患者術(shù)后18個月切口下方局部復(fù)發(fā)后行改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(8/18);1例術(shù)后28個月發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 討論

乳腺癌不僅是一種局部病變，還是一種全身性疾病，其致命的威脅來自于全身轉(zhuǎn)移。乳腺癌外科治療從保留胸大小肌，到保留乳房至保腋窩，表明已完成由過去“最大的耐受治療”轉(zhuǎn)為“最小的有效性治療”的轉(zhuǎn)變。在治療效果得到局部改善的同時，在外形和功能上得到最多程度的保留。目前，歐美國家保乳術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌首選術(shù)式，保乳術(shù)與改良根治術(shù)在總生存率、局部控制率上無統(tǒng)計學差異［5］。且保乳術(shù)可以保持良好的美容效果和心理狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量［6］。到目前為止，ALND仍是乳腺癌保乳手術(shù)中的重要組成部分，但該手術(shù)方式存有影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥，理論講對腋窩淋巴結(jié)陰性患者無治療意義［7］，而由ALND帶來的并發(fā)癥，如疼痛 (15% ～33%)、麻木(70% ～80%)、活動范圍受限 (10% ～20%)、淋巴水腫(20% ～30%)和乳腺水腫(15% ～30%)等往往嚴重影響患者的生存質(zhì)量。

SLN的概念［8］已被世界各地的研究者廣泛認可，并將SLNB應(yīng)用于乳腺癌的臨床分期。對SLNB成功率、敏感性、陰性預(yù)測值、假陰性率和準確率依據(jù)不同的檢測方法和腫瘤大小進行了大量研究，結(jié)果表明SLNB具有高準確率和低假陰性率，大多數(shù)研究顯示SLN的數(shù)目為1～2枚。本研究參加了山東省腫瘤醫(yī)院為組長單位，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會多中心協(xié)作項目CBCSG-001臨床試驗，經(jīng)過前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的正規(guī)操作培訓，前期的前瞻性驗證研究階段SLNB的假陰性率達到4.2%，這一結(jié)果與 Straver等［2］的研究相近，為我們開展SLNB替代ALND的應(yīng)用打下了良好基礎(chǔ)。

以Goyal為首的前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃實驗組的結(jié)論為:術(shù)前淋巴顯像需要一定的時間和費用，每個患者都進行該項檢查是不必要的［9］。本組共43例進行手術(shù)前核素淋巴閃爍顯像，32例發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)率71.4%(32/43)，但手術(shù)中56例均檢出前哨淋巴結(jié)，表明在手術(shù)前進行腋窩前哨淋巴結(jié)核素淋巴閃爍顯像，并非是必須進行的檢查項目。如果不進行淋巴閃爍顯像，可以減少手術(shù)前占用的時間，還可以減少患者的醫(yī)療費用。

為了降低SLNB手術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，我們在研究的開始階段大多選擇腫瘤最大徑≤2 cm的患者，因為在理論上腫塊大小與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。同時文獻報道根據(jù)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，當腫瘤為T1b，最大徑≤2 cm時，腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的危險性低于5%［10］。另有研究表明，年齡大于55歲的患者具備以下條件:腫瘤直徑 ＜2.0 cm，Ⅰ級或腫瘤直徑 ＜1.5 cm，Ⅱ級，ER陽性并排除淋巴、血管侵犯，其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性僅為13%［10-11］。隨著相關(guān)研究病例數(shù)的增多，隨訪時間的延長，表明僅行SLNB替代ALND有較高的臨床安全性，腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率低，因此逐漸將腫塊大小增大到3 cm以下。本組1例因保乳術(shù)后切口下腫瘤復(fù)發(fā)的患者為ER、PR、Her-2/neu三陰乳腺癌，改行改良根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)8/18轉(zhuǎn)移。顯示該型乳腺癌手術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風險較高，即使術(shù)中前哨淋巴結(jié)陰性，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)的隨訪應(yīng)該更加積極。對此類患者如果術(shù)后腋窩超聲檢查或臨床觸診發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)給予超聲引導(dǎo)下的細針穿刺或粗針穿刺，以便及時發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，并作出相應(yīng)的處理。

綜上所述，通過短期隨訪結(jié)果表明，以SLNB替代ALND可減少手術(shù)后的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，具有良好的應(yīng)用前景。

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