管金梅， 劉春麗， 符卜樂， 孟愛鳳

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，患者術(shù)前往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是公認的對有胃腸功能障礙的患者營養(yǎng)支持的首選方式，只要腸道有功能且安全時，就應(yīng)該使用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)是指術(shù)后24～48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者術(shù)后7～8小時小腸消化吸收功能開始恢復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，不僅能改善營養(yǎng)，還能改善腸黏膜屏障功能，促進胃腸功能早日恢復(fù)，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)乃多器管功能不全(MODS)的發(fā)生，增強患者免疫力，促進患者早日康復(fù)。經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者有效、方便、安全，但使用不當(dāng)會引起各種不良反應(yīng)和相關(guān)問題，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差是影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的關(guān)鍵，血糖不穩(wěn)定及喂養(yǎng)管堵塞及造口部位感染等問題，也不容忽視，需要醫(yī)護人員認真觀察、護理，才能確保營養(yǎng)液安全、有效、順利輸注，保證患者有充足營養(yǎng)［1］。本文總結(jié)分析2012年7月至2013年7月我科66例食管癌根治術(shù)后患者早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集我科2012年7月至2013年7月收治的66例食管癌手術(shù)患者的病例資料。男51例，女15例;年齡(61.86 ±6.67)歲;體重(63.67 ±10.40)kg。其中胸下段食管癌19例，胸中段食管癌35例，胸上段食管癌7例，中上段食管癌5例。經(jīng)左胸上腹二切口行食管癌切除食管胃吻合術(shù)1例，經(jīng)左頸右胸上腹三切口行食管癌切除食管癌根治術(shù)19例，經(jīng)右胸上腹二切口行食管癌根治術(shù)45例，經(jīng)雙頸右胸上腹行食管癌根治術(shù)1例。本組患者均在術(shù)中關(guān)腹前行空腸造瘺置管術(shù)，于距屈氏韌帶遠端20～40 cm處放置空腸造瘺管?？漳c造口固定于腹膜，造瘺管固定于左腹壁皮膚。術(shù)后24 h起經(jīng)空腸造口管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

66例在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，無輸注錯誤、導(dǎo)管堵塞，其中有16例出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，5例出現(xiàn)血糖波動幅度大，經(jīng)有效及時處理，均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，保證了患者的營養(yǎng)供給。

2 護理

2.1 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度及量的調(diào)節(jié) (1)采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能克服因患者體位改變或輸注管扭曲導(dǎo)致的輸注速度的改變，提高輸注質(zhì)量，減少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對營養(yǎng)液的耐受性。同時也有利于血糖控制［2］。(2)小劑量、慢速過渡到全量、快速輸注。一般第一日以20～40 mL/h速度開始輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500 mL，或營養(yǎng)液總量的1/4，第2天增至總需要量的1/2，第3天或第4天加至全量。滴速為每24小時增加20～30 mL/h，但不能超過100～150 mL/h。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度的控制 為確保輸入患者體內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度適宜、安全，我們采用輸液加溫器控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度在37℃～40℃，溫度過低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動增強而引起腹痛、腹瀉。溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍［3］。在營養(yǎng)液輸注過程中的加溫效果會受以下三因素的影響，一是恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN液的輸注速度，三是環(huán)境溫度和營養(yǎng)液溫度。因此，我們在操作中根據(jù)輸注的速度而定時更換恒溫器夾持在輸注管上的位置，而不是固定不變在某個具體位置。具體為:當(dāng)輸注速度為25 mL/h時恒溫器夾持在距輸注管末端7 cm處;當(dāng)輸注速度為100 mL/h時夾持在輸注管末端(0距離);當(dāng)輸注速度為50 mL/h時夾持在距輸注管末端10 cm;當(dāng)速度為75 mL/h時夾持在距輸注管末端5 cm，溫度可保持在37℃左右。

2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管道的護理 (1)防止管道輸注錯誤:錯位輸注EN所造成極其嚴重的并發(fā)癥，實質(zhì)上是嚴重的違規(guī)操作的結(jié)果［4］。在臨床操作中我們采用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管(紫色)，導(dǎo)管標識醒目、清晰、準確［5］，且腸內(nèi)營養(yǎng)泵與靜脈輸液泵不混用，輸液架放在兩邊或頭尾，做好靜脈用和腸內(nèi)營養(yǎng)用的標識，并且嚴格按照標識懸掛相應(yīng)的液體，杜絕了管道輸注錯誤的發(fā)生。(2)防止堵管:在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后均用溫開水20 mL沖洗管道，連續(xù)輸注時，每4～6小時沖管1次。有研究顯示脈沖式?jīng)_管優(yōu)于直沖式?jīng)_管［6］。沖管時我們借鑒PICC導(dǎo)管沖管方法，采用脈沖式方法沖管，即用注射器接營養(yǎng)管輕輕注入少量，確認通暢后沖一下停一下，如此反復(fù)沖洗形成渦流，至注射器內(nèi)的生理鹽水沖完，能使管壁沖洗得更干凈，防止營養(yǎng)液或藥物微粒沉積在管壁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每24小時更換1次。本組患者中未發(fā)生堵管。

2.1.4 腹部空腸造口部位護理 空腸造口術(shù)后，營養(yǎng)管固定于腹壁處，應(yīng)避免牽拉、折疊、滑脫，在固定盤片與腹壁之間襯以薄的開口紗布，再用膠布將其固定于腹壁皮膚。術(shù)后第1周內(nèi)，每天更換敷料，觀察置管口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、分泌物及消化液外滲等情況，防止感染。1周后視具體情況更換敷料。記錄造口管置管長度及局部有無滲液情況，同時造口管上粘貼有紅框的高危標簽，每班做好交接工作，本組患者未發(fā)生空腸造口部位感染。

2.2 關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，及時處理

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差是影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的關(guān)鍵，依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個等級:(1)完全耐受:沒有任何不耐受癥狀出現(xiàn);(2)中等耐受:出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等任一癥狀，經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者;(3)不耐受:出現(xiàn)上述癥狀經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴重而停止腸內(nèi)營養(yǎng)者。我們采用葉向紅等［7］設(shè)計的經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表進行臨床觀察處理。該評分表從腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、腹高壓、誤吸、腸鳴音等方面進行評分。(1)≤4分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量;(2)5～7分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，對癥治療;(3)8～12分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2 h后復(fù)評;(4)≥13分:停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評(注:任意兩項以內(nèi)相加≥9分，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng))。

本組66例中耐受性良好患者50例，耐受性中等患者16例，不耐受患者0例。16例(24%)至少出現(xiàn)1次胃腸道反應(yīng)，合計26例次。其中腹瀉13例次，腹脹10例次、腹痛3例次。由于所有患者在空腸喂養(yǎng)的同時采用胃腸減壓，因此沒有患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。通過調(diào)整輸注速度后，大部分患者緩解，其中1例患者由于白蛋白低，導(dǎo)致腹瀉，補充白蛋白后，患者好轉(zhuǎn)。全組患者胃腸道反應(yīng)隨喂養(yǎng)時間延長逐漸恢復(fù)。

2.3 動態(tài)監(jiān)測患者血糖，隨時調(diào)節(jié)

食管癌術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、麻醉等因素，常出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，由于吸收不均衡，易造成患者血糖水平波動，因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)初期應(yīng)采取積極措施監(jiān)測和控制血糖。初始階段監(jiān)測血糖每2小時1次，控制血糖范圍6.1～10.0 mmol/L，待營養(yǎng)方案和血糖穩(wěn)定后每6小時1次監(jiān)測。若患者連續(xù)2次血糖＞11.2 mmol/L，遵醫(yī)囑用胰島素泵控制血糖，50 U胰島素加入50 mL生理鹽水，以4 U/h速度輸注，胰島素的劑量根據(jù)監(jiān)測的血糖值調(diào)整。同時，在減慢或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，及時調(diào)整或暫停胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。有研究顯示消化道腫瘤合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)滴速為110 mL/h或以下時對血糖影響較小，即使出現(xiàn)血糖增高，也可以得到及時有效控制，并發(fā)癥發(fā)生的概率亦較?。?］。因此，本組內(nèi)5例食管癌合并糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度控制在70～110 mL/h，同時動態(tài)監(jiān)測血糖水平，隨時調(diào)整胰島素泵入水平，患者未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖等相關(guān)并發(fā)癥，血糖水平控制穩(wěn)定。

3 小結(jié)

食管癌術(shù)后早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)患者，通過規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，調(diào)整輸注速度，動態(tài)監(jiān)測血糖水平并隨時調(diào)節(jié)，給予針對性處理，可確?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)順利安全輸注。

［1］田艷萍，孔香蘭，馬英.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用及護理［J］.護理研究，2010，24(17):1549-1550.

［2］彭南海，高勇.臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2012:1-72.

［3］徐琳，王曉波，葉茜.食管賁門癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中輸液增溫器的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2008，23(2):68-69.

［4］黎介壽.錯位輸注腸內(nèi)營養(yǎng)－危險地失誤［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(6):321.

［5］楊秀芳，葉向紅，彭南海，等.彩色導(dǎo)管標識在SICU中的應(yīng)用［J］.護理研究，2009，23(6):1601.

［6］唐仰璇，佘佩吟，林妙英，等.兩種沖管法預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管效果比較［J］.護理學(xué)雜志，2012，27(14):57-58.

［7］葉向紅，彭南海，江方正等.危重病人經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性臨床護理觀察［C］.2011全國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議論文集，2011，5-8.

［8］房敏，羅瓊，謝佩霞，等.消化道腫瘤合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)滴速與血糖水平的關(guān)系［J］.護理學(xué)雜志，2009，24(24):1-3.