王正敏

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梅尼埃病手術(shù)
——顱中窩入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)（下）［耳顯微外科2007版（三十七）］

王正敏

1 手術(shù)方法

行氣管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顳部保持在水平面。

1.1 手術(shù)入路 在耳屏前切開皮膚向上，至耳輪腳水平斜向前上約7 cm。切口下端略低于顴弓起點(diǎn)。

用血管鉗夾住頭皮出血點(diǎn)。每邊三四把血管鉗足夠止血。用紗條串連一旁血管鉗的鉗環(huán)，用力牽拉可將切口旁的皮膚拉開。另用一把皮膚鉗抓住紗條，并固定于被單上。作2 cm×5 cm的帶蒂顳肌筋膜瓣。瓣基在顳窩即顴弓深面。電凝所有出血點(diǎn)，較粗的小血管用絲線結(jié)扎。從骨面將顳肌筋膜瓣連同骨膜翻起，置切口外用粗絲線牽引固定。肌瓣兩旁肌肉用自持大拉鉤牽開。向切口下端繼續(xù)分離軟組織，暴露顴弓根上緣，置入自持小拉鉤。顴弓根上緣與巖上平面幾乎在同一水平面，顴鱗部骨窗下緣要盡量靠近顴弓根，與巖上平面齊平，所以顴弓根要充分暴露，并用拉鉤牽開軟組織。在連續(xù)沖洗和吸引下，使用切割電鉆，以顴弓根為中心作3 cm×4 cm骨窗畫線。顳部骨質(zhì)厚薄不勻，偏下比較薄。電鉆沿骨窗畫線作骨槽，注意抵近硬腦膜時(shí)留下一層菲薄透明的骨質(zhì)，切勿損傷腦膜，形成裂孔。待四邊骨槽形成后，取中隔剝離子插入骨片與硬腦膜之間，用力輕輕抬起，取下骨片，浸泡在0.9％氯化鈉溶液內(nèi)保存。骨槽邊緣不整齊的棱角或骨刺用小咬骨鉗修去。骨槽周邊硬腦膜稍予分離，腦膜與顱骨的交通血管電凝止血。顱骨骨髓腔滲血可用磨下的骨粉浸纖維蛋白黏合劑貼敷，壓以鹽水棉片或用骨蠟直接封閉。用雙極電凝封閉硬腦膜表面較粗血管，在無血管處切開1 mm，放出少量腦脊液。在手術(shù)顯微鏡下，細(xì)細(xì)分離巖平面上的硬腦膜，電凝巖骨與硬腦膜之間的交通血管。由外往內(nèi)有兩處較明顯的隆起，第一隆起為鼓室天蓋，第二為弓狀隆起。除巖鱗縫處腦膜與巖骨愈著較緊外，其余部分均易分離。內(nèi)聽道平面居弓狀隆起前內(nèi)側(cè)，恰在內(nèi)聽道之上。巖淺大神經(jīng)是追蹤膝狀神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)的標(biāo)志。巖淺大神經(jīng)有溝（又名面神經(jīng)裂）靠近內(nèi)聽道平面，便于定位?？墒?，面神經(jīng)裂一般偏前內(nèi)，抬起這部分腦膜會(huì)有較多靜脈性出血，所以，巖淺大神經(jīng)不是理想的定位標(biāo)志。過前顯露棘孔和腦膜中動(dòng)脈作為定位標(biāo)志更無必要。作者確認(rèn)和定位內(nèi)聽道上平面的方法如下。

1.2 內(nèi)聽道定位 置放腦膜牽開器，器座固定在顱骨骨窗上。器座有專門裝置調(diào)整腦板的插入深度，上抬腦膜的角度和前后位置。調(diào)節(jié)適當(dāng)可最大限度地減輕對顳葉的牽拉。使用神經(jīng)外科通用腦膜拉鉤或腦板，會(huì)因固定不穩(wěn)定而不便于鏡下操作，顳葉牽拉的程度也難以控制，容易被壓傷。如果氣化良好，弓狀隆起對比不明顯，可以以外耳道延長線為中軸將腦板放置在假定內(nèi)聽道平面上（必要時(shí)可先磨開第一隆起鼓室天蓋，以錘砧關(guān)節(jié)引虛線垂直向內(nèi)1.5 cm左右作為內(nèi)聽道平面中軸）。用金剛石鉆頭磨除氣化骨質(zhì)，可見上垂直半規(guī)管骨囊的輪廓，進(jìn)一步磨薄骨質(zhì)可隱約顯出透藍(lán)的管腔——“藍(lán)線”。內(nèi)聽道平面處在藍(lán)線前端60°夾角虛線范圍內(nèi)。此時(shí)可再調(diào)整腦板，放置在內(nèi)聽道平面內(nèi)側(cè)。注意被抬上硬腦膜與骨窗巖平面交界線的距離不超過1.5～2.5 cm，這是腦膜上抬的最大允許距離。去除鼓室天蓋和迷路上骨質(zhì)，可使腦膜上抬距離盡可能小。以藍(lán)線前端內(nèi)引60°線作為內(nèi)聽道定位區(qū)。用金剛石鉆頭磨除此區(qū)骨質(zhì)，即內(nèi)聽道上壁，可顯露硬腦膜。向外磨至內(nèi)聽道基部，可見縱隔（Bill隔）、面神經(jīng)骨管的開口（內(nèi)聽孔）以及出內(nèi)聽道將進(jìn)入迷路的一小段上前庭神經(jīng)。顯露這些組織，要把上壺腹和耳蝸基回之間的內(nèi)聽道基部外側(cè)聳起的懸骨磨去。這相當(dāng)于上壺腹之前，面神經(jīng)鼓段之內(nèi)，耳蝸基回和面神經(jīng)迷路段之后，內(nèi)聽道基部之外不到4.0 mm寬的范圍。手術(shù)精確性是成功的關(guān)鍵，應(yīng)熟練謹(jǐn)慎地使用金剛石鉆頭細(xì)細(xì)磨出面神經(jīng)、耳蝸和半規(guī)管等骨性標(biāo)志，而又不穿破骨質(zhì)造成任何細(xì)微損傷。

1.3 前庭神經(jīng)（含Scarpa神經(jīng)節(jié)）部分切除 切開內(nèi)聽道硬腦膜，可見面神經(jīng)和上前庭神經(jīng)并行排列至Bill隔。面神經(jīng)上行至面神經(jīng)骨管，?？梢姷矫嫔窠?jīng)入管前有一環(huán)形白色束帶。前庭神經(jīng)則由內(nèi)聽道基部入骨迷路。在內(nèi)聽道內(nèi)，面神經(jīng)居前，前庭神經(jīng)位后，兩神經(jīng)之間有吻合支。用直角細(xì)鉤繞入上前庭神經(jīng)之下，輕輕提起，切斷吻合支。借助細(xì)吸引管吸住上前庭神經(jīng)，用神經(jīng)小剪刀靠外側(cè)先剪斷神經(jīng)，再用直角小鉤提起下前庭神經(jīng)和單孔神經(jīng)（只支配后半規(guī)管壺腹的前庭神經(jīng)分支，Morgagni神經(jīng)）。近腦端切斷在Scarpa神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)，該處上下前庭神經(jīng)已并合。取下神經(jīng)送組織病理學(xué)檢驗(yàn)，以查明有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。操作時(shí)保護(hù)內(nèi)聽動(dòng)脈和耳蝸神經(jīng)，如耳聾耳鳴嚴(yán)重，耳蝸神經(jīng)也可切除，以減輕或可消除耳鳴。

將帶蒂顳肌向顱內(nèi)轉(zhuǎn)入，填塞內(nèi)聽道頂壁缺口。從顳部骨片咬取一小塊覆蓋在填塞肌肉上面，兩旁擱置在巖骨上。取出術(shù)時(shí)止血用的棉片，撤去腦膜牽開器的腦板，借助顳葉腦膜復(fù)位力量將移植骨片壓住。在近骨窗下緣用9-0或10-0無損傷縫線穿過腦膜與鄰近顳肌縫合，起牽拉腦膜、防止血腫形成的輔助作用。充分止血后，原位復(fù)回作骨窗時(shí)取下的骨片，縫合瓣旁顳肌。皮下置負(fù)壓引流管，縫合皮下組織及皮膚。將引流管接捏扁橡皮沖洗球。球的回彈力可提供足夠的負(fù)壓。負(fù)壓力不宜過大，容積為60 mL橡皮沖洗球即可。也可用外科用負(fù)壓引流瓶，但負(fù)壓力設(shè)置不宜過大。

1.4 術(shù)后處理

1）負(fù)壓引流有防止硬膜外血腫形成的作用，根據(jù)術(shù)后引流液含血程度以及引流液色澤是否轉(zhuǎn)清來確定負(fù)壓及引流次數(shù)。術(shù)后8～12 h液體開始轉(zhuǎn)清。轉(zhuǎn)清表示引流液已為腦脊液和組織滲出液。通常負(fù)壓引流為1～2 d。

2）術(shù)后1～3 d眩暈明顯，頭運(yùn)動(dòng)伴惡心或嘔吐，以后眩暈等癥狀一天比一天好轉(zhuǎn)。通常1周左右，患者可起床扶持行走，3～4周可恢復(fù)如常。五六十歲以上可能會(huì)有代償不全，即運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)感，可達(dá)數(shù)月之久。年輕人在疲勞或行走過快時(shí)也會(huì)有不穩(wěn)感，這種情況主要取決于手術(shù)耳術(shù)前前庭的殘存功能。術(shù)前變溫試驗(yàn)反應(yīng)良好，術(shù)后不穩(wěn)感比較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間延長。反之，變溫試驗(yàn)反應(yīng)消失或明顯下降的要好得多。Cawthorne提出康復(fù)作功法，幫助術(shù)后失去前庭功能的一側(cè)恢復(fù)正常。其步驟是：①雙目注視一臂距離的手指作上下以及左右注視，共20次；②睜眼頭前后傾仰，左右擺動(dòng)各20次。眩暈減輕，可閉眼擺動(dòng)；③坐位聳肩，左右擺肩，彎腰拾物各20次；④睜目和閉目作坐立運(yùn)動(dòng)各20次，左右手?jǐn)S接高于眼平面的小球各20次；⑤睜目、閉目室內(nèi)走動(dòng)和上下臺階各10次。

上述動(dòng)作由慢而快，每一步驟的動(dòng)作在5～10 min做完，2次/d。難度逐步加上，視眩暈康復(fù)程度漸進(jìn)。

鏈霉素雙耳前庭功能減退引起的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，代償總是不完全的，持續(xù)時(shí)間很長，常訴走路視物晃動(dòng)（Dandy綜合征）。所以，有鏈霉素應(yīng)用史及對側(cè)耳前庭功能不良的，手術(shù)需慎重考慮。

（未完待續(xù)）

2013-09-23）

（本文編輯 楊美琴）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

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