高飛 麻樹人 張寧 張迎春 趙云峰 艾美娜 趙勇 劉志新 張援 李昊然 宮照杰 劉寶軍

·論著·

胰管支架植入對伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌止痛效果的臨床研究

高飛 麻樹人 張寧 張迎春 趙云峰 艾美娜 趙勇 劉志新 張援 李昊然 宮照杰 劉寶軍

目的探討胰管支架治療伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌患者疼痛的療效。方法對55例伴有黃疸和疼痛的晚期胰腺癌患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、膽管支架和胰管支架內(nèi)引流術(shù)。觀察術(shù)前及術(shù)后血淀粉酶活性、肝功能指標(biāo)的變化，記錄患者疼痛的視覺模擬量表(VAS)評分、疼痛緩解率、生活質(zhì)量評分(KPS)及相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前患者的總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、淀粉酶水平分別為(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，術(shù)后1周分別為(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L，除淀粉酶外的其余指標(biāo)均顯著降低(P值均<0.05)。術(shù)前VAS、KPS分別為(6.53±1.87)、(39.23±10.55)分，術(shù)后1周分別為(2.09±0.89)、(72.99±17.60)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，3個月后評分分別為(4.08±1.31)、(52.39±12.95)分，與術(shù)前相比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。術(shù)后1周及1、3個月的疼痛緩解總有效率分別為76.4%、73.1%、42.9%。術(shù)后出現(xiàn)膽管支架移位1例，膽管支架阻塞12例，高淀粉酶血癥2例。無嚴(yán)重并發(fā)癥。患者的平均生存時間為199 d。結(jié)論胰管支架植入能安全有效地緩解伴有胰管狹窄的晚期胰腺癌患者疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

胰腺腫瘤； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 支架； 疼痛

胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，其惡性程度高，局部發(fā)展快[1]。隨著腫瘤的生長，約70%的胰腺癌患者會出現(xiàn)梗阻性黃疸，50%以上患者出現(xiàn)腹部疼痛[2]。因此，在晚期胰腺癌的治療中解除黃疸和改善疼痛尤顯重要?，F(xiàn)將55例行ERCP胰管支架術(shù)治療晚期胰腺癌疼痛的患者的研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2012年1月期間沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的55例胰腺癌病例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛視覺模擬量表(VAS)評分≥4分；入選前未接受過放、化療；MRCP或CT提示膽總管擴(kuò)張和主胰管擴(kuò)張；未使用過止痛藥。5例經(jīng)組織病理學(xué)檢查(剖腹探查活檢3例，細(xì)針穿刺活檢2例)證實為胰腺癌，50例根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實驗室檢查做出診斷。ERCP證實所有病例膽總管胰腺段明顯狹窄，48例胰頭部主胰管狹窄并近端主胰管擴(kuò)張，7例胰頸部主胰管狹窄并近端主胰管擴(kuò)張。

二、手術(shù)器械及治療方法

ERCP檢查選用JF-240、TJF-260V電子十二指腸鏡(Olympus公司，日本)。采用標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，標(biāo)準(zhǔn)十二指腸乳頭切開刀(Olympus公司，日本)，0.025 inch超滑親水導(dǎo)絲(Olympus公司，日本)，0.035 inch黃斑馬導(dǎo)絲(Boston公司，美國)，膽管及胰管擴(kuò)張?zhí)綏l(Cook公司，美國)，7.0 Fr、8.5 Fr、10.0 Fr一體式膽管塑料支架(Boston公司，美國)，5 Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美國)，金屬膽管引流支架(Boston公司，美國)，高頻電發(fā)生器ERBE ICC200(德國)。造影劑為碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)，中國)。支架長度視胰管狹窄遠(yuǎn)端至乳頭開口處距離而定。

所有患者均常規(guī)行ERCP檢查，膽胰管狹窄段先行探條擴(kuò)張術(shù)，插入導(dǎo)絲通過胰管狹窄段，沿導(dǎo)絲推入支架，支架遠(yuǎn)端應(yīng)越過胰管狹窄段0.5～1.0 cm。同上述步驟推入膽管支架，退出導(dǎo)絲及內(nèi)鏡，攝片留取資料，術(shù)畢。

三、觀察指標(biāo)及療效判定

術(shù)前、術(shù)后檢測血總膽紅素、直接膽紅素、淀粉酶及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(AKP)水平。術(shù)前、術(shù)后記錄患者腹痛的VAS評分及生存質(zhì)量評分(KPS)。詳細(xì)記錄與ERCP操作相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、高淀粉酶血癥、胰腺炎、支架移位等。術(shù)后1周及1、3個月通過門診進(jìn)行隨訪，隨訪截止至患者死亡。

腹痛療效判定： 無痛為完全緩解(CR)；疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾為部分緩解(PR)；疼痛較治療前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾為輕微緩解(MR)；疼痛無減輕為無效(NR)。CR+PR為總有效率。

KPS：一切正常，無不適或其他癥狀計100分；能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀計90分；勉強(qiáng)可以進(jìn)行正常活動，有一些癥狀或體征計80分；生活能自理，但不能維持正常活動或工作計70分；生活偶需幫助，但能照顧大部分個人的需求，計60分；需要很多幫助和經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理計50分；嚴(yán)重失去生活能力，需要特別照顧和幫助計40分；嚴(yán)重失去生活能力，需住院，但暫時無死亡威脅計30分；病重，需要住院和積極的支持治療計20分；垂危計10分；病死計0分。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

57例患者入選本研究，其中55例患者接受ERCP、膽管內(nèi)引流術(shù)及胰管內(nèi)引流術(shù)；2例因胰管插管未成功接受單純膽管內(nèi)引流術(shù)而被剔除。55例患者中，男性34例，女性21例，年齡32～87歲，平均(70±17)歲。主要臨床表現(xiàn)：50例為上腹部和(或)腰背部疼痛，3例為腰背部疼痛，2例為混合性疼痛。其中19例次患者進(jìn)食后疼痛加重，39例次患者仰臥位時疼痛加重；所有患者均出現(xiàn)不同程度黃疸；39例伴有食欲減退；51例體重減輕。48例腫瘤位于胰頭部，7例位于胰頸部。

二、治療前、后實驗室檢查的變化

治療前患者的血清總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AKP、淀粉酶水平分別為(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，治療1周后分別為(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L。術(shù)后除淀粉酶外的其余指標(biāo)均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為27.561、19.820、43.779、102.308，P值均<0.05)。

三、患者疼痛緩解情況、并發(fā)癥及預(yù)后

19例進(jìn)食后疼痛加重患者中17例在胰管支架置入術(shù)后餐后疼痛加重癥狀消失。39例仰臥位時疼痛加重患者中31例在胰管支架置入術(shù)后疼痛加重癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3例合并胰腺炎患者在胰管支架置入術(shù)后第3天血淀粉酶降至正常，疼痛完全緩解。胰管支架置入術(shù)的成功率是96.5%(55/57)。

術(shù)前VAS評分為(6.53±1.87)分，KPS為(39.23±10.55)分。術(shù)后1周7例患者疼痛完全緩解，35例患者部分緩解，總有效率為76.4%；VAS評分為(2.09±0.89)分，KPS為(72.99±17.60)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。術(shù)后1個月6例患者疼痛完全緩解，32例患者部分緩解，總有效率為73.1%；VAS評分為(2.55±0.63)分，KPS為(67.45±18.28)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。術(shù)后3個月1例患者疼痛完全緩解，14例部分緩解，總有效率為42.9%；VAS評分為(4.08±1.31)分，KPS為(52.39±12.95)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

術(shù)后1例出現(xiàn)膽管支架移位，12例發(fā)生膽管支架阻塞，其中3例再次發(fā)生膽管支架阻塞，支架阻塞的病例均行ERCP更換膽管支架或疊加置入膽管支架。2例出現(xiàn)高淀粉酶血癥。無1例發(fā)生出血、穿孔、胰管支架移位等并發(fā)癥?；颊叩钠骄鏁r間為199 d。

討 論

胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。約半數(shù)以上患者有腹痛，且逐漸加重。由于腫瘤的部位和引起疼痛機(jī)制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)，多為上腹部疼痛和腰背部酸痛。前者可能由于腫瘤壓迫胰管和膽管，進(jìn)食后胰液、膽汁分泌增加使胰、膽管內(nèi)壓增高所致，以胰頭部癌常見；后者為胰腺癌晚期癥狀，考慮腫瘤浸潤腹腔神經(jīng)叢引起，尤以胰體部癌更為明顯[3]。本研究納入對象均同時有黃疸和疼痛癥狀，絕大多數(shù)腫瘤位于胰頭部(87.3%)，部分位于胰頸部(12.7%)，因此大部分(90.9%)患者的疼痛為上腹部疼痛。

本研究結(jié)果顯示，所有合并胰腺炎的病例術(shù)后疼痛消失，血淀粉酶降至正常。79.5%仰臥位疼痛加重及89.5%餐后疼痛加重患者經(jīng)膽、胰管置管術(shù)后癥狀明顯減輕或消失，療效滿意。有研究表明[4]，胰管置管成功率明顯低于膽管置管成功率，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率亦較單純膽管置管術(shù)后高，尤其對胰腺癌患者。本組胰管置管成功率96.5%，術(shù)后僅2例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，表明胰管支架置入術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，以確保胰管支架越過胰管狹窄段并保持胰液排泄通暢。

本組患者術(shù)后1周血總膽紅素、直接膽紅素、ALT及AKP均明顯降低，提示膽管內(nèi)引流能有效減輕黃疸，改善肝功能。胰腺癌患者的膽管內(nèi)引流材料主要是膽管金屬支架和塑料支架。膽管金屬支架阻塞的常見原因是支架內(nèi)腫瘤生長和(或)瘤體超過支架[5]，膽管塑料支架阻塞的常見原因是支架移位和(或)癌栓阻塞支架[6]。本組出現(xiàn)支架移位1例，支架阻塞15例次，因此，更換支架或疊加置入膽管支架可有效改善黃疸和膽道感染。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后血淀粉酶變化無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥有關(guān)。

胰腺腫瘤患者并發(fā)的疼痛可嚴(yán)重影響患者的生存期和生活質(zhì)量[2]。本研究結(jié)果顯示，胰管支架置入術(shù)后1周疼痛緩解率是76.4%，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。術(shù)后1個月疼痛緩解率和KPS分值與術(shù)后1周相比無明顯變化，術(shù)后3個月的疼痛緩解率和KPS分值較術(shù)后1周和術(shù)后1個月明顯降低，考慮與腫瘤增大、浸潤后腹膜及腹膜后神經(jīng)節(jié)等因素有關(guān)。本結(jié)果表明，晚期胰腺癌若存在明確的胰管梗阻、胰管擴(kuò)張者需行胰管支架置入減壓術(shù)減輕患者的痛苦。

[1] 趙玉沛.中國胰腺癌治療20年的成績和需要研究的問題. 外科理論與實踐，2007,12：193-195.

[2] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)(下冊). 第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1084-1086.

[3] 賈林. 胰腺癌的鎮(zhèn)痛治療∥李兆申,許國銘. 現(xiàn)代胰腺病學(xué). 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:907-920.

[4] Conigliaro R, Manta R, Bertani H, et al. Pancreatic duct stenting for the duration of ERCP only does not prevent pancreatitis after accidental pancreatic duct cannulation: a prospective randomized trial. Surg Endoscopy, 2013,27:569-574.

[5] Isayama H, Nakai Y, Kogure H, et al. Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction: which is better: covered or uncovered? Dig Endoscopy, 2013,25(Suppl 2):71-74.

[6] Wagh MS, de Bellis M, Fogel EL, et al. Multicenter randomized trial of 10-French versus 11.5-French plastic stents for malignant biliary obstruction. Diagn Ther Endosc, 2013,2:891-915.

Efficacyofpancreaticstentingforpainreliefinadvancedpancreaticcarcinomaaccompaniedwithpancreaticductstricture

GAOFei,MAShu-ren,ZHANGNing,ZHANGYing-chun,ZHAOYun-feng,AIMei-na,ZHAOYong,LIUZhi-xin,ZHANGYuan,LIHao-ran,GONGZhao-jie,LIUBao-jun.

DepartmentofEendoscope,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

MAShu-ren,Email:shuren_ma@yahu.com.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pancreatic stenting for pain relief in advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.MethodsERCP and pancreatiobiliary stenting was performed on 55 cases of advanced pancreatic cancer with obstructive jaundice and pain. Serum amylase, liver function, visual analog scale (VAS) score, pain relief rate, Karnofsky and performance scores (KPS), and complications were evaluated before and after ERCP.ResultsThe total bilirubin, direct bilirubin, ALT, AKP, amylase levels were (69.15±10.74) μmol/L, (47.53±11.02) μmol/L, (281.12±27.80) U/L, (347.23±38.58) U/L, (87.29±23.58) U/L before ERCP. The corresponding values were (28.56±6.88) μmol/L, (16.09+6.22)μmol/L, (98.56±10.65)U/L, (156.89±29.11)U/L, (92.65±27.31)U/L one week after ERCP, except for serum amylase, other parameters were significantly decrease (P<0.05). The VAS and KPS scores were (6.53±1.87) and (39.23±10.55) before ERCP, one week later, the corresponding values were (2.09±0.89), (72.99±17.60), the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). However, 3 months later, the corresponding values were (4.08±1.31), (52.39±12.95), the difference between the two groups was not statistically significant. The pain relief rates at 1 week, 1 month and 3 months were 76.4%, 73.1%, 42.9%, respectively. Biliary stent migration, biliary stent occlusion, hyperamylasemia occurred in 1, 12 and 2 patients, respectively. No major complication occurred. The median survival of these patients was 199 d.ConclusionsEndoscopic pancreatic stenting may safely relieve pain and improve quality of life for patients with advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.

Pancreatic neoplasms; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Stent; Pain

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.005

遼寧省博士科研啟動基金(20101131)；沈陽軍區(qū)總醫(yī)院科研基金(09Y-Z02)

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科(高飛、麻樹人、張寧、張迎春、趙云峰、艾美娜、趙勇、劉志新、張援、李昊然、宮照杰)，醫(yī)務(wù)部(劉寶軍)

麻樹人，Email:shuren_ma@yahu.com.cn

2013-08-10)

(本文編輯：屠振興)