鄭雪勇 李 斌 馮聯(lián)忠

浙江省嘉興市第二醫(yī)院普外科 嘉興 314000

成人腸套疊23例診治分析

鄭雪勇 李 斌 馮聯(lián)忠

浙江省嘉興市第二醫(yī)院普外科 嘉興 314000

腸套疊 CT早期診斷 外科手術(shù)

我院自2005—2012年共收治成人腸套疊23例。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組23例中男10例，女13例，年齡18～82歲；病程10小時～2個月；其中3例有腹部手術(shù)史。均以腸梗阻起病，首發(fā)癥狀均為陣發(fā)性腹痛，其中1例反復(fù)腹痛2個月，伴嘔吐14例，排氣排便停止或減少14例，腹部腫塊10例，果醬色大便7例。同時具有腹痛、腹部腫塊、果醬色大便者僅5例。輔助檢查：立位腹透有提示腸梗阻14例。腹部超聲顯示同心圓征、假腎征或靶環(huán)征12例。CT檢查見腸管同心圓征、假腎征或靶環(huán)征、或合并彗星尾征。未行CT檢查前，僅12例診斷為腸套疊。經(jīng)CT檢查均明確為腸套疊伴腸梗阻。

2 治療及結(jié)果

術(shù)中明確診斷腸套疊。小腸套疊行小腸部分切除吻合13例，套疊復(fù)位術(shù)1例；回結(jié)腸套疊回盲部切除3例，套疊復(fù)位術(shù)1例；結(jié)腸套疊右半結(jié)腸切除3例、乙狀結(jié)腸切除1例、直腸前切除術(shù)1例。21例術(shù)后恢復(fù)較好，1例肺癌小腸轉(zhuǎn)移伴腸套疊術(shù)后1個月因肺癌廣泛轉(zhuǎn)移死亡，1例高齡患者發(fā)生切口裂開，再手術(shù)治愈。病理檢查結(jié)果：結(jié)腸癌4例，直腸癌1例；腸息肉7例，其中位于小腸3例（1例為P-J綜合征），結(jié)腸4例；小腸惡性間質(zhì)瘤2例；小腸血管瘤2例；脂肪瘤3例，其中位于小腸2例，結(jié)腸1例；胃癌術(shù)后腸套疊2例，胰腺空腸吻合術(shù)后空腸套疊1例；末端回腸炎性腸病1例。

3 討 論

成人腸套疊臨床較少見，且80%以上為器質(zhì)性疾病所致。其主要病因是良性腫瘤、惡性腫瘤、炎癥性腸病或美克爾憩室，少部分為術(shù)后腸套疊。本組病例中惡性腫瘤7例，良性腫瘤12例，非腫瘤病變4例。本組病例中小腸受累18例，可能與小腸活動度大，蠕動頻繁，小腸長度較長有關(guān)。結(jié)腸活動度大的部位也可發(fā)生腸套疊，容易造成誤診，本組有3例回盲部以遠的腸套疊。腹部手術(shù)后發(fā)生腸套疊極少，本組3例，均為小腸套疊，可能與腹部手術(shù)后腸功能紊亂、腸粘連導(dǎo)致腸管蠕動異常有關(guān)。

成人腸套疊根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，多數(shù)病例在術(shù)中可確診，術(shù)前確診率較低。本組術(shù)前經(jīng)CT檢查均確診為腸套疊，其中15例予薄層增強掃描和冠狀位成像得到典型的腸套疊征象。該病與兒童腸套疊比較，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，血便更是少見（本組發(fā)生血便者僅占30%），有腸套疊三聯(lián)征者更少，與其他腸梗阻病因有時較難鑒別，故易漏診、誤診。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，急性發(fā)病者往往與其他病因所致急性腸梗阻難以區(qū)別，均可有臍周陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音亢進等腸梗阻癥狀，腹痛發(fā)作時可見腸型，來源于小腸的腫塊有時可捫及腹部腫塊，體位變化腫塊可活動。

筆者認為腹部CT薄層增強掃描在鑒別腸梗阻的病因上有極高的診斷價值。本組病例套疊長度18～82cm，且腸套疊處腸管水腫明顯，故病灶范圍大[1]，而腹部薄層CT掃描可達每層6～8mm，通過CT薄層掃描和多種成像方法，獲得良好的影像學(xué)效果。腸套疊由三層腸壁組成，從內(nèi)到外分別為鞘部、套入部、反折腸管，形成腸中腸；CT可清晰顯示該特異性表現(xiàn)。CT的典型腸套疊表現(xiàn)分為三種，均有診斷特異性，腸套疊病灶與CT掃描平行時為雙腸管征，與掃描垂直時表現(xiàn)為同心圓征；由于套入部腸管內(nèi)系膜血管可在增強時顯影，套疊近端腸系膜血管牽拉聚攏可形成彗星尾征。本組病例有14例可見同心圓征，9例可見雙腸管征，4例可見彗星尾征，據(jù)此診斷腸套疊，正確率100%。

同時對所有腸梗阻病例，要及時行直腸指檢、大便化驗和腹部CT檢查，如不能行增強CT檢查，行腹部平掃CT也常能得到良好的腸管影像。對于慢性不全性梗阻患者，如患者能進食，可飲水1500mL，增加成像效果[2]。筆者認為消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查對腸梗阻患者的診斷價值不如CT檢查，同時部分患者可因檢查加重病情，故筆者認為應(yīng)盡量避免此項檢查。

成人腸套疊難以自行復(fù)位，如CT提示腸套疊明確，均需手術(shù)治療。對于非器質(zhì)性病變?nèi)缟细共渴中g(shù)后腸套疊腸梗阻，也需手術(shù)治療才能緩解腸梗阻，如保守治療時間過長，可能延誤病情[3]。一般對于上腹部手術(shù)后腸套疊，可先行手法復(fù)位，根據(jù)復(fù)位后情況決定是否行腸切除術(shù)，本組3例其中2例行腸切除，1例行粘連松解復(fù)位固定術(shù)。如非術(shù)后腸套疊，建議以腸切除為佳，因復(fù)位前較難確定腫瘤的良惡性，復(fù)位時容易導(dǎo)致可能的腫瘤破裂擴散，違反無瘤原則，可導(dǎo)致致命性的后果。特別是小腸惡性間質(zhì)瘤，如完整切除，可治愈，如引起腹腔種植，將難以治愈。對于臨床懷疑結(jié)腸癌腸套疊，應(yīng)行規(guī)范的腸癌根治性切除。對于回盲部套疊，有時可行手法復(fù)位，然后行盲腸及回腸末端固定術(shù)。本組有1例行盲腸及回腸末端固定術(shù)，療效滿意。

［1］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis andtreatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroentrol，2003，36：18-21．

［2］鄭祥武，吳恩福，陳宗靜，等.成人腸套疊的CT診斷［J］．中華放射學(xué)雜志，2000，34（6）：4l4-416．

［3］Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al.The diagnosis and treatment of adult intussusception［J］.JClin Gastroenterol，2003，36（1）：18-21．

2012-10-29