張宏兵 蘇寶艷 王曉峰 唐宗椿 李加龍 張坤虎 陳英歌

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所 寶雞 721004

顱腦損傷后腦積水是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。為進(jìn)一步減少術(shù)后腦積水的發(fā)生，我科2010-08—2012-09 對(duì)236例顱腦損傷手術(shù)的病人采取術(shù)中、術(shù)后一系列治療預(yù)防措施，積極預(yù)防腦積水的發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組236例顱腦損傷手術(shù)成功患者，男141例，女95 例；年齡16～65歲，平均46.5 歲。CT 掃描示均為腦挫傷并出血，有明確的手術(shù)指證，入院時(shí)腦疝13例。高處墜落傷58例，交通事故88例，意外摔傷或砸傷56例，打傷24例，其他10例。入院時(shí)病情GCS 評(píng)分：9分以上54例，6～8分163例，3～5分19例。病人生存時(shí)間≥4月。去骨瓣減壓者142例，保留骨瓣94例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前有腦器質(zhì)性病變，腦室出血，術(shù)后短期內(nèi)死亡，有顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；家屬不配合腰穿等系統(tǒng)治療者。

1.2 治療方法 236例患者入科后均急診開(kāi)顱手術(shù)，主要措施有：（1）術(shù)中給予徹底清除血腫，打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔；（2）硬膜縫合前盡量沖洗腦組織創(chuàng)面及骨窗周圍，使沖洗液接近清亮；（3）術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜，需減壓的患者給予可縫合硬腦膜擴(kuò)大減張嚴(yán)密縫合；（4）術(shù)后常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，引流管引流3～5d，保持通暢，無(wú)引流液時(shí)及時(shí)拔除；（5）拔除引流后常規(guī)腰椎穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，根據(jù)顱壓給予控制性引流（在腦脊液為清亮前在預(yù)防腦疝前提下充分引流，腦脊液清亮及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常后及時(shí)停止引流）；（6）去骨瓣減壓患者在水腫期過(guò)后及時(shí)給予彈力繃帶在骨窗外適當(dāng)加壓，保持正常顱內(nèi)壓；（7）去骨瓣減壓患者術(shù)后一般在3個(gè)月內(nèi)早期修補(bǔ)。

2 結(jié)果

236例手術(shù)病人，發(fā)生腦積水20例，無(wú)癥狀腦室擴(kuò)大15例，有臨床癥狀需分流手術(shù)腦積水5例。

3 討論

腦積水是腦外傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，經(jīng)CT證實(shí)的外傷性腦積水發(fā)生率為1.3%～8%，而伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的重型顱腦損傷中發(fā)病率更高，達(dá)10%～34%［1］。腦積水形成的主要原因：（1）外傷后顱內(nèi)血腫或挫傷水腫壓迫腦脊液循環(huán)通路以及顱內(nèi)靜脈竇，使其發(fā)生回流障礙；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血使腦脊液內(nèi)紅細(xì)胞以及其紅細(xì)胞碎片或纖維蛋白產(chǎn)物易隨腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜顆粒粘連而至對(duì)腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水；（3）去骨瓣減壓手術(shù)，也與慢性腦積水有關(guān)［2］

腦外傷后一旦并發(fā)腦積水，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，也是病情加重、病殘、致死率較高的重要因素［3］。腦積水形成后大多行腦室-腹腔分流才能改善癥狀［4-5］，但分流手術(shù)又給患者帶來(lái)了心理、生理及經(jīng)濟(jì)上的痛苦，并且腦積水往往會(huì)對(duì)腦組織造成二次不可逆損傷。本組病例主要通過(guò)腦外傷早期的一系列預(yù)防措施，可明顯降低腦外傷后并發(fā)腦積水的發(fā)生。首先，要對(duì)重型顱內(nèi)損傷病人，尤其對(duì)腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血較重及去骨瓣減壓的患者，要高度重視并發(fā)腦積水的可能。第二，盡快改善腦脊液的血性性狀，使腦脊液清亮、檢驗(yàn)正常。術(shù)中給予徹底清除挫傷及血腫，充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜縫合前盡量沖洗腦組織創(chuàng)面及骨窗周圍，使沖洗液接近清亮；術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜，預(yù)防頭皮血性滲出液倒流顱內(nèi)；術(shù)后頭部引流管充分引流血性腦脊液；在顱內(nèi)壓檢測(cè)下，常規(guī)腰椎穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液。盡量在最短的時(shí)間內(nèi)使腦脊液性狀正常。第三，盡可能維持正常的顱內(nèi)壓。早期給予脫水，引流血性腦脊液，給予降低顱壓，從而改善腦脊液的循環(huán)；在血性腦脊液變?yōu)榍辶?，腦脊液蛋白正常后，維持正常的顱壓，避免顱內(nèi)壓過(guò)低；對(duì)于去骨瓣減壓患者，骨窗給予彈力繃帶外固定，并早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。有報(bào)道證實(shí)，一部分腦積水病人在行顱骨修補(bǔ)術(shù)后自行消退，特別是在早期階段［6］。

總之，我們的一系列措施要盡可能的在最短時(shí)間內(nèi)使腦脊液的性狀恢復(fù)正常，盡可能的始終維持正常的顱壓。我們發(fā)現(xiàn)腦外傷后并發(fā)腦積水明顯降低，改善了患者預(yù)后。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：485-487.

［2］張曉峰，漆松濤，零達(dá)尚，等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后慢性腦積水［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（4）：227-229.

［3］李健飛.顱腦外傷并發(fā)腦積水臨床診療分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（21）：34-35.

［4］張鐵錚，張建軍，韓培軍，等.外傷性腦積水28例體會(huì)治療［J］.山東醫(yī)學(xué)，2009，49（27）：83-84.

［5］劉超，黃萬(wàn)振，崔葆.中、重型腦外傷后腦積水26 例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（9）：95-97.

［6］Wazin A，F(xiàn)usco D，Mayer SA，et al.Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke［J］.Neurosurgery，2007，61：489.