王 黔

遼寧本鋼（集團(tuán)）總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 本溪 117000

1 臨床資料

例1 女性，64歲。以“頭痛、復(fù)視、聲音嘶啞、飲水嗆咳1個(gè)月”為主訴入院，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)明顯消瘦，無(wú)發(fā)熱，既往體健。體 格 檢 查：T 37.3℃，P 87 次／min，BP 140／70 mm-Hg，意識(shí)清，構(gòu)音障礙，額紋對(duì)稱(chēng)，無(wú)眼瞼下垂，雙瞳孔等大正圓，D＝3.0mm，直接、間接光反應(yīng)靈敏，雙眼球運(yùn)動(dòng)充分，雙眼右側(cè)視可見(jiàn)持續(xù)水平眼震，雙眼底：視乳頭邊界清楚，色淡紅，A／V：2∶3，未見(jiàn)明顯出血、滲出。面紋對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，面部針刺覺(jué)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)軟腭上抬有力，雙側(cè)咽反射對(duì)稱(chēng)，四肢肌力5級(jí)，頜胸距4cm，雙側(cè)Babinski征陰性，左側(cè)凱爾尼格征可疑陽(yáng)性，左側(cè)拉塞克征陽(yáng)性，閉目難立征陰性。胸片、胸部CT 檢查未見(jiàn)異常。腹部、盆腔超聲未見(jiàn)異常，腹部CT 未見(jiàn)異常，乳腺鉬靶片未見(jiàn)異常。甲狀腺超聲未見(jiàn)異常。頭顱CT 掃描：未發(fā)現(xiàn)異常。頭顱MRI：雙側(cè)小腦、顳葉、左側(cè)視交叉、視束、左側(cè)額葉、腦干及右側(cè)腦橋可見(jiàn)多發(fā)斑片樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)可見(jiàn)廣泛腦膜強(qiáng)化，沿腦溝走行的多發(fā)粟粒樣強(qiáng)化，視交叉及左側(cè)額葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣、環(huán)狀強(qiáng)化（見(jiàn)圖1）。

圖1 例1頭MRI增強(qiáng)及MRV 圖A、B、C 示注藥后軟腦膜明顯強(qiáng)化，局部呈結(jié)節(jié)樣，左內(nèi)囊后肢可見(jiàn)小環(huán)形強(qiáng)化；圖D 示諸靜脈竇未見(jiàn)明顯異常

第1次腰穿：腦脊液壓力120 mmH2O，外觀無(wú)色清亮，細(xì)胞總數(shù)4個(gè)／μL，白細(xì)胞2個(gè)／μL；生化：糖3.3mmol／L，氯化物117mmol／L，蛋白0.212g／L，墨汁染色（-），抗酸染色（-），革蘭氏染色（-）；腦脊液細(xì)胞學(xué)：少許淋巴細(xì)胞。第2次腰穿：腦脊液壓力為180mmH2O，外觀略淡黃色，細(xì)胞總數(shù)20個(gè)／μL，白細(xì)胞14 個(gè)／μL，潘迪氏試驗(yàn)陽(yáng)性；生化：糖2.8mmol／L，氯化物103mmol／L，蛋白0.215g／L，墨汁染色（-），抗酸染色（-），革蘭氏染色（-），腦脊液細(xì)胞學(xué)：少許淋巴細(xì)胞。癌胚抗原：5.4ng／mL，增高。PPD 試驗(yàn)陰性。診斷：腦膜癌病（mc）。

例2 女性，52歲。以“頭痛8 個(gè)月，視物不清4 個(gè)月，加重10d”入院。既往右側(cè)乳腺癌術(shù)后2a，行化療治療。體格檢 查：T 36.3℃，P 89 次／min，R 20 次／min，BP 150／70 mmHg，意識(shí)清，雙瞳孔等大等圓，D＝4mm，對(duì)光反應(yīng)存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，右眼完全失明，左眼有光感，雙眼視乳頭水腫，發(fā)白，周邊有滲血，靜脈充盈；鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，病理征（-），頜胸距2橫指，凱爾尼格征、布魯津斯基征陰性，拉塞克征（-）。雙肺呼吸音略粗，心率89次／min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及。胸部CT 提示右側(cè)乳腺癌術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉后段近胸膜處新生物。頭顱MRI增強(qiáng)掃描：雙頂骨板下可見(jiàn)新月形增強(qiáng)，全腦膜，軟腦膜，大腦鐮可見(jiàn)增強(qiáng)，雙頂頭皮下可見(jiàn)環(huán)形增強(qiáng)。MRV：上矢狀竇后部，左側(cè)橫竇栓塞（見(jiàn)圖2）。

圖2 例2頭MRI增強(qiáng) 圖A、B、C、D 示注藥后雙頂骨下可見(jiàn)新月形增強(qiáng)，全腦膜、軟腦膜、大腦鐮可見(jiàn)增強(qiáng)，左側(cè)橫竇旁可見(jiàn)增強(qiáng)，雙側(cè)頭皮下可見(jiàn)多發(fā)環(huán)形增強(qiáng)，板障及枕骨粗隆可見(jiàn)增強(qiáng)

腰穿腦脊液壓力180 mmH2O，外觀清，白細(xì)胞3×106個(gè)／L，糖3.0mmol／L，氯化物118mmol／L，蛋白0.6g／L，墨汁染色（-），革蘭氏染色（-），抗酸染色（-），細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。診斷：（1）腦膜癌??；（2）右側(cè)乳腺癌術(shù)后；（3）右肺轉(zhuǎn)移癌。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

腦膜癌?。∕C）是指原發(fā)病灶的癌細(xì)胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性播散或呈多數(shù)的局灶性浸潤(rùn)，并可隨血管周?chē)g隙侵入腦實(shí)質(zhì)，而顱內(nèi)并無(wú)腫塊形成，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌的一種特殊分布類(lèi)型［1］，也稱(chēng)為癌性腦膜炎（CM）。惡性腫瘤細(xì)胞可通過(guò)血源性轉(zhuǎn)移、血管周?chē)g隙轉(zhuǎn)移、淋巴管轉(zhuǎn)移及顱骨轉(zhuǎn)移等侵犯腦膜。病理學(xué)上病灶多侵及硬腦膜內(nèi)面、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，生長(zhǎng)方式為彌漫性及結(jié)節(jié)性。本病在癌腫患者中發(fā)生率約為5%，惡性程度極高，平均生存期僅2～4個(gè)月。本病好發(fā)于中老年人，呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的多種癥狀，但以腦部癥狀、腦神經(jīng)根受累為突出表現(xiàn)，早期發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移而腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移不明顯時(shí)，臨床上僅表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性顱高壓、腦膜刺激征性發(fā)作、精神障礙等非特異性的癥狀，也可以多組腦神經(jīng)受累為主要表現(xiàn)，臨床上由于病史相對(duì)較長(zhǎng)，可能合并低熱、食欲不振、慢性消耗等表現(xiàn)，同時(shí)由于本病起病年齡往往偏大，部分病人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)腦血管病危險(xiǎn)因素，所以臨床上常易誤診為各種原因所致的腦膜炎、腦炎、血管性頭痛、腦血管病再發(fā)、多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至精神病、癔病等。本病臨床誤診率高，預(yù)后極差，應(yīng)引起高度重視。結(jié)合近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)本病臨床特點(diǎn)如下。

2.1 臨床常見(jiàn)癥狀 主要表現(xiàn)為腦脊液循環(huán)受阻或腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)腦組織的臨床特征，其中以頭痛為首發(fā)癥狀常見(jiàn)，常表現(xiàn)為亞急性、慢性進(jìn)行性，伴惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，體格檢查有腦膜刺激征；其次可表現(xiàn)為癲發(fā)作、智能減退、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；腦神經(jīng)受累常見(jiàn)，Michael Balm 等［2］總結(jié)126例腦膜癌病患者，受累最多的顱神經(jīng)依次為Ⅱ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床資料證實(shí)，MC 并發(fā)靜脈竇血栓患者占全部 MC 的36.84%［3］，值得臨床重視。本文例1 以眼動(dòng)神經(jīng)、Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ受損為主要表現(xiàn)，例2是以顱高壓、癲發(fā)作為主要表現(xiàn)，頭部MRI靜脈造影提示靜脈竇血栓形成。本病也可存在脊髓受損，主要病理表現(xiàn)為脊髓蛛網(wǎng)膜、脊神經(jīng)根癌性細(xì)胞浸潤(rùn)、蛛網(wǎng)膜粘連。腦脊液循環(huán)障礙，根性受損的表現(xiàn)突出，臨床常表現(xiàn)為腱反射減低，下肢無(wú)力，少見(jiàn)根性疼痛。

2.2 原發(fā)病灶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤引起腦膜癌病者常見(jiàn)的有髓母細(xì)胞瘤或原始外胚層腫瘤、室管膜瘤、胚細(xì)胞腫瘤、星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外易引起腦膜癌病的腫瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤。病理上以腺癌最常見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，顱外原發(fā)病灶在歐美以乳腺癌為首。而國(guó)內(nèi)以肺癌為首，其次是胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、卵巢癌等，值得注意的是6%～38%的患者無(wú)惡性腫瘤史，2%～4%的患者未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的位置［3-5］。本組例1 患者經(jīng)全身篩查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

2.3 臨床影像特點(diǎn)及鑒別 在臨床影像學(xué)上一般根據(jù)腦膜強(qiáng)化的部位，把腦膜強(qiáng)化分為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化和軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。前者表現(xiàn)為沿顱骨內(nèi)側(cè)面呈彎曲狀、連續(xù)、線型、增厚樣強(qiáng)化，此強(qiáng)化不伸入腦溝，常累及大腦鐮和小腦幕；后者表現(xiàn)為軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性強(qiáng)化，這種強(qiáng)化沿腦表面分布，且伸入腦溝。正常生理情況下可出現(xiàn)輕微的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，但不會(huì)出現(xiàn)軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。正常人的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化常表現(xiàn)為節(jié)段性（不連續(xù)）細(xì)小的線型強(qiáng)化，在靠近矢狀竇旁最明顯。從腦膜強(qiáng)化的形式來(lái)看，正常腦膜可出現(xiàn)線型強(qiáng)化，但不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或混合型強(qiáng)化。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出腦膜混合型強(qiáng)化是MC 患者最具特征性的表現(xiàn)，同時(shí)也提出有無(wú)結(jié)節(jié)型強(qiáng)化是區(qū)分MC 與其他疾病的重要標(biāo)志［6］。由于腦膜癌病在顱內(nèi)無(wú)腫塊形成，腫瘤細(xì)胞主要彌漫浸潤(rùn)腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔，通常無(wú)明顯占位效應(yīng)，且病變組織與鄰近腦脊液無(wú)明顯對(duì)比，故頭顱CT 及MRI平掃檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦膜癌病的診斷價(jià)值非常有限，僅能發(fā)現(xiàn)一些非特異性改變，如腦溝池增寬、腦溝模糊不清、側(cè)腦室增大、腦積水、腦內(nèi)低密度灶等非特異性表現(xiàn)。而增強(qiáng)的影像學(xué)檢查對(duì)診斷可能會(huì)提供一些有價(jià)值的信息。本文2例頭顱CT 檢查未發(fā)現(xiàn)異常，其中1例頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜彌漫性強(qiáng)化，結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。腦膜癌病常常累及腦靜脈系統(tǒng)，其受損主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)血栓形成，以靜脈竇血栓常見(jiàn)，上矢狀竇最常累及。頭MRV 對(duì)判斷靜脈竇血栓有重要診斷價(jià)值，與其他原因所致靜脈竇血栓的影像鑒別要點(diǎn)：（1）頭MRV 或DSA 證實(shí)的靜脈竇血栓嚴(yán)重程度（較輕）與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度（較重）不符。（2）腦膜廣泛受累，腦脊液循環(huán)障礙，腦室系統(tǒng)不但不變小，反而擴(kuò)大（其他原因的靜脈竇血栓形成通常表現(xiàn)為局限性或彌漫性腦水腫，腦室變小，蛛網(wǎng)膜下腔和腦池受壓）［3］。MC常需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，后者由于結(jié)核桿菌的滲出作用，在外側(cè)裂、基底池、腦干及小腦周?chē)匦纬奢^厚的膠凍樣滲出物。可因基底池阻塞或中腦導(dǎo)水管阻塞形成腦積水，同時(shí)在Willi’s環(huán)附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端、基底節(jié)深穿支，腦CT 或MRI發(fā)現(xiàn)腦膜變厚及強(qiáng)化，尤其在顱底部，絕大多數(shù)患者有腦室擴(kuò)大，另外，梗死是結(jié)核性腦膜炎的另一個(gè)特征性影像所見(jiàn)。結(jié)節(jié)型強(qiáng)化需與腦結(jié)核球相鑒別，后者好發(fā)于大腦半球，小腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，CT 上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯均勻或環(huán)形強(qiáng)化，瘤壁厚度不均，常有中到明顯的病灶周?chē)[。CT 上的“靶征”被認(rèn)為是結(jié)核瘤的特征。MRI特征為非干酪樣（長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，均一強(qiáng)化）、干酪樣伴實(shí)質(zhì)性中心（長(zhǎng)或等T1、T2信號(hào)，環(huán)形強(qiáng)化）、干酪樣伴液性中心（病灶中央長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，外周為短T2信號(hào)，環(huán)形增強(qiáng)）。結(jié)核性腦膜炎主要表現(xiàn)為線型強(qiáng)化，但一般不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型強(qiáng)化，有時(shí)結(jié)核桿菌可在顱底形成結(jié)核球而出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)型強(qiáng)化，但這種結(jié)核球一般只出現(xiàn)在顱底而不會(huì)出現(xiàn)在腦膜表面或室管膜下［6］。肥厚性硬腦膜炎是一種少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性無(wú)菌性炎性疾病，其特點(diǎn)是硬腦膜和（或）硬脊膜的纖維性增生，引起神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性損害。MRI特點(diǎn)為沿顱頂或顱底之顱板下方以及小腦幕、大腦鐮、鞍旁海綿竇區(qū)分布的硬腦膜局部或彌散性增厚，呈等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，T1像更明顯，可有局部結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化影與纖維組織的增生及炎性反應(yīng)有關(guān)，一般無(wú)軟腦膜強(qiáng)化。低顱壓綜合征表現(xiàn)為彌漫性硬腦膜強(qiáng)化，無(wú)柔腦膜受累，為連續(xù)、無(wú)結(jié)節(jié)的線樣強(qiáng)化，具有可逆性，常見(jiàn)硬膜下積液，垂體增大，后顱窩結(jié)構(gòu)擁擠，小腦扁桃體下垂，甚至硬膜下出血。

2.4 臨床實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 腦脊液特點(diǎn)：腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷本病的重要依據(jù)，只要腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞即可診斷為腦膜癌病，因而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查成為近年診斷MC 的主要手段，但在疾病早期，由于腦脊液中腫瘤細(xì)胞數(shù)量少，或腫瘤細(xì)胞異型性小以及一些反應(yīng)性間皮細(xì)胞的影響，常規(guī)的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性率較低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，MC 患者首次腰穿發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性率僅為45%［7］。腦脊液涂片背景中以單核細(xì)胞特別是激活的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的CSF 細(xì)胞學(xué)特征之一［8］。腦脊液癌細(xì)胞的多少與病期早晚有關(guān)，有時(shí)需多次檢查才能發(fā)現(xiàn)。國(guó)外從20 世紀(jì)90 年代起有用免疫細(xì)胞（組織）化學(xué)染色法診斷MC的報(bào)道。腦脊液常規(guī)檢查中細(xì)胞數(shù)不等，可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞，糖與氯化物基本正?；蚱?，蛋白普遍增高。腦膜癌病的腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎、新隱球菌性腦膜炎等有相似之處，應(yīng)結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查鑒別。

2.5 臨床診斷 對(duì)于中老年患者，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛，波動(dòng)性顱高壓癥狀，全腦功能下降，甚至出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，癲發(fā)作，而頭部平掃CT 及MRI未見(jiàn)異常者應(yīng)高度警惕腦膜癌病的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，尋找其他可能的原因，特別應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，必要時(shí)可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，以免造成臨床誤診。腦電圖一般表現(xiàn)為廣泛彌漫性全腦漫波發(fā)放，但無(wú)臨床特異性，對(duì)于疑診患者應(yīng)反復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，增高有臨床提示意義，但對(duì)確定腫瘤部位及類(lèi)型無(wú)很大幫助。積極行頭部MRI增強(qiáng)掃描、MRV，以尋求影像學(xué)支持。腦脊液檢查為診斷重點(diǎn)，腦脊液常規(guī)可提供與其他疾病的鑒別，但重點(diǎn)是細(xì)胞學(xué)檢查，尋找腫瘤細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)抽取。有條件的醫(yī)院可積極開(kāi)展免疫組化測(cè)定，以提高診斷率。

2.6 治療 腦膜癌病是惡性腫瘤的晚期，預(yù)后差，平均生存期2～4個(gè)月，治療比較困難，目前治療多采用鞘內(nèi)注射甲氨喋呤和阿糖胞苷，給藥方法多采用小劑量多次注射法，治療后約40%的病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征得到穩(wěn)定，可延長(zhǎng)病人生存期1～12個(gè)月，平均7.3個(gè)月。

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