李潔，安佰海，韓晶

(1.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島266033;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250355)

動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管系統(tǒng)中的多發(fā)病，主要累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等大中動(dòng)脈，它不僅是一個(gè)獨(dú)立的疾病，更是心、腦、腎等重要器官疾病的病理基礎(chǔ)和病理環(huán)節(jié)，嚴(yán)重威脅人類健康。頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是動(dòng)脈粥樣硬化的典型特征。文獻(xiàn)顯示，CAS與冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病等關(guān)系密切［1-2］，頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈硬化疾病在局部的病理窗口，反應(yīng)周身血管病變的發(fā)展總趨勢(shì)。因此，采取積極有效的措施防治頸動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)降低各類缺血性心、腦血管病的發(fā)病率具有重要意義。

在現(xiàn)在臨床中，雖然頸動(dòng)脈狹窄的外科治療和介入治療已日趨成熟，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高。他汀類等降脂藥雖然具有治療和穩(wěn)定CAS斑塊的作用，但其長(zhǎng)期服用引起的諸多不良反應(yīng)也不容忽視。

頸動(dòng)脈粥樣硬化在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名。然而從CAS的病位來(lái)看，其病在血脈，或可屬于為中醫(yī)學(xué)“血痹”范疇;根據(jù)其病理特征，有專家提出CAS屬中醫(yī)學(xué)“瘀血”、“痰濁”等證范疇;根據(jù)其頭痛、頭暈、記憶力減退、耳鳴、耳聾、暈厥、失眠、四肢麻木等臨床表現(xiàn)，也可歸于中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“眩暈”、“中風(fēng)”、“健忘”、“耳鳴”、“不寐”等證范疇。一般認(rèn)為，情志失調(diào)、飲食不節(jié)或吸煙酗酒是其主要病因，臟腑氣機(jī)運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻等病理變化，治療多從痰、瘀入手［3-4］。有學(xué)者對(duì)350例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行中醫(yī)量表問(wèn)卷調(diào)查，并運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)方法對(duì)資料進(jìn)行分析研究。結(jié)果，綜合因子分析和聚類分析結(jié)果，頸動(dòng)脈粥樣硬化4類主要的證型為:腎虛精虧證、痰濁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、陽(yáng)虛血瘀證［5］。

透過(guò)各種紛繁的病名，我們根據(jù)CAS臨床特征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，復(fù)習(xí)眾多中醫(yī)典籍，在進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，提出CAS病機(jī)關(guān)鍵為“腎虛血瘀痰凝”，益腎活血化痰是 CAS的重要治法。

1 腎虛血瘀痰凝是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要病機(jī)

1.1 腎精虧虛是CAS的發(fā)病基礎(chǔ)

CAS多發(fā)生于中年以后，此時(shí)腎元開始虧虛，精氣漸衰?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“腎者水藏，主津液，”腎主水而司二便，腎藏精，腎精化生腎氣，溫煦其它臟腑，對(duì)機(jī)體水液代謝起著調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用。腎精虧耗，對(duì)各臟腑組織器官的推動(dòng)溫煦作用減退，血行不利、水飲停聚，則痰瘀滋生。腎陰虛，可火化熱生，煉液為痰，痰濁壅塞脈道，血滯成瘀，腎陰不足又可使肝失所養(yǎng)，多致肝陽(yáng)上亢，肝郁不達(dá)而氣滯血淤，產(chǎn)生的痰濁、血瘀、氣滯和寒凝等阻塞血脈，形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的AS斑塊附著于管壁。

從遺傳角度來(lái)講，AS是一種多基因遺傳病，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精，主生殖發(fā)育，腎為先天之本?！鹅`樞·決氣》篇指出:“兩神相搏，合而成形，是謂精。”所以腎精與遺傳有直接的關(guān)系，也可說(shuō)明腎與AS有關(guān)。再者，CAS好發(fā)于中、老年人，與漸進(jìn)性生理衰老有關(guān)。年高腎精虧虛，髓海不足，無(wú)以充盈于腦，腦海失養(yǎng)?！端貑?wèn)·上古天真論》曰:“女子…六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，”“男子…五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，”中年向老，腎元虧虛，精氣漸衰，臟腑功能亦隨之衰弱，又《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半，起居衰矣;年五十，體重，耳目不聰明矣。”是以年高腎虧，精髓失盈，腦海失養(yǎng)，上下俱虛，則作眩暈健忘，《靈樞·海論》云:“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過(guò)其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥?！闭f(shuō)明中年之后陰精衰少是老年病的病理生理特點(diǎn)，故臨床每多表現(xiàn)為腎陰虧之象。當(dāng)然亦有見精氣兩虛，陰虛及陽(yáng)者，但總以陰之虧少為多見。

1.2 痰瘀互結(jié)是CAS的病理因素

痰飲是導(dǎo)致眩暈的重要因素。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。至金元時(shí)期，朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作?！?，在治療上，《丹溪心法·頭眩》認(rèn)為:“痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥”。明代張景岳則強(qiáng)調(diào)指出眩暈的本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)?！毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》:“丹溪?jiǎng)t曰無(wú)痰不能作眩，當(dāng)以治痰為主，而兼用它藥。余則曰無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)?！?/p>

痰之成因多責(zé)之于脾腎兩臟，尤以腎為要。張景岳謂:“痰之化無(wú)不在脾，痰之本無(wú)不在腎”，腎主水，機(jī)體水液代謝雖然有賴于肺氣的通調(diào)、脾氣的轉(zhuǎn)輸、腎氣的蒸化，但其中腎臟的氣化蒸騰起著決定性作用。腎氣不足，則水濕內(nèi)停?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。濕聚則易生痰。

氣虛或氣滯可以影響血液、津液的正常循行及輸布，造成血瘀或水濕停聚。即所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”、“氣滯水亦滯”。同時(shí)“血不利則為水”，水邪阻滯血脈，亦可使血行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》中云:“津液內(nèi)溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水濕停聚日久蘊(yùn)為痰濁，而痰瘀阻滯經(jīng)脈，血行不暢，壅阻脈道，而發(fā)為本病。

從現(xiàn)代中醫(yī)研究來(lái)說(shuō)，“痰濁”多反映高脂血癥狀態(tài)，而高脂血癥狀態(tài)正是動(dòng)脈粥樣硬化的最主要危險(xiǎn)因素［6］?！把觥倍喾从逞?、粥樣斑塊等病理解剖及病理變化的有形變化［7］。痰瘀互結(jié)，著于血脈，血行不暢而諸病由生。

本病總因腎精虧虛，水液代謝失常，濕蘊(yùn)釀痰，血瘀脈中，以致痰瘀互結(jié)，脈道受損，而成“脈痹”之本虛標(biāo)實(shí)證。本病關(guān)鍵病機(jī)是腎虛血瘀痰凝，正虛邪實(shí)相互影響，致使病變不斷發(fā)展。其病在血脈，而根在臟腑。

2 CAS的治法與方藥

我們首次提出頸動(dòng)脈粥樣硬化益腎活血化痰的治法，并自擬組方，由制首烏、女貞子、半夏、丹參、水蛭、瓜蔞組成。

腎精虧耗，對(duì)各臟腑組織器官的推動(dòng)溫煦作用減退，肺氣不宣、脾氣不運(yùn)、肝氣不疏、三焦不利，則水飲停聚，易成痰濁;陰虛血脈不充，脈道澀滯，加之行血無(wú)力，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，著于血脈，血脈不暢而諸病叢生。故而，益腎活血化痰是頸動(dòng)脈粥樣硬化的基本治法。

制首烏，味甘、澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、益精血之用，《本草正義》云:“首烏，專入肝腎，補(bǔ)養(yǎng)真陰，且味固甚厚，稍兼枯澀，性則溫和，皆與下焦封藏之理符合，故能填精益氣，具有陰陽(yáng)平秘作用”。女貞子，味甘，苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，功效滋腎益肝、烏須明目，《景岳全書》曰:“味苦，性涼，陰也，降也，能養(yǎng)陰氣，平陰火?！敝剖诪跖渑懽觿t滋補(bǔ)肝腎之陰，以治其本，共為君藥;丹參，味苦，微寒。歸心、心包、肝經(jīng)，有活血通脈、養(yǎng)血安神之功，《本草便讀》言:“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血”。半夏，辛溫，有燥濕化痰、消痞散結(jié)之效?！夺t(yī)學(xué)啟源》曰:“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進(jìn)飲食”。丹參與半夏二者共為臣藥，起到活血化痰的功效;水蛭，味咸、苦，性平，功效破血逐瘀、通經(jīng)消癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道?！惫鲜V，味甘微苦，性寒，可清化熱痰、利氣寬胸，《本草綱目》:“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)”。水蛭破血逐瘀，可加強(qiáng)丹參活血化瘀之效，瓜蔞寬胸化痰，且能清熱，協(xié)同半夏化痰利濕之力，二者共為佐藥。綜觀全方，共奏益腎活血化痰之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，制首烏、女貞子、半夏、丹參、水蛭、瓜蔞，或改善血脂水平、或保護(hù)內(nèi)皮功能、或抑制血管平滑肌增殖、或抗血小板聚集，抑制炎性反應(yīng)，均從不同層面抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

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