宋坤鋒（綜述） 高延征*高 坤余正紅（審校）

（1 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 開封市，475000；2河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州市 450003）

頸性眩暈的發(fā)病機制及其研究進展

宋坤鋒1（綜述） 高延征*2高 坤2余正紅2（審校）

（1 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 開封市，475000；2河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州市 450003）

頸性眩暈；發(fā)病機制；研究進展

頸性眩暈（Cervical Vertigo，CV）是一類主要因頸椎退變不穩(wěn)引起的以交感神經(jīng)癥狀為主的癥候群，也稱之為Barre-Lieou綜合征[1]；在現(xiàn)有文獻的研究中，本病的發(fā)病機制尚無明確定論，大部分學(xué)者比較認可的學(xué)說主要包括：椎-基底動脈供血不足學(xué)說、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說、體液因子學(xué)說以及本體感受器學(xué)說，但每一種學(xué)說都不能完整解釋頸性眩暈的發(fā)病機制，而且這幾種學(xué)說相互之間都存在著密切的聯(lián)系，為進一步加強對頸性眩暈的認識，降低其誤診率，筆者就其發(fā)病機制及國內(nèi)的相關(guān)研究進展進行綜述。

1 椎-基底動脈供血不足（Vertebral - basilar artery insufficiency，VBI）

頸椎退變后期，逐漸出現(xiàn)的骨質(zhì)增生壓迫椎動脈并導(dǎo)致的椎-基底動脈供血不足是引起頸性眩暈最常見的因素之一[2]，尤其以鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、和橫突孔增生對椎動脈的影響較大，另外還包括血管動脈粥樣硬化、栓塞、鎖骨下盜血綜合征等內(nèi)部因素，以及頸椎間盤突出、創(chuàng)傷、頸椎不穩(wěn)及骨折等外部因素[3]；①橫突孔退變性狹窄；一般正常成年人的椎動脈外徑略小于頸椎橫突孔內(nèi)徑，當(dāng)近1/3橫突孔內(nèi)徑被增生的骨贅占據(jù)時，椎動脈血流就會明顯受阻，進而出現(xiàn)眩暈等臨床癥狀[4]。②橫突孔發(fā)育異常；大腦后循環(huán)主要依賴兩側(cè)椎動脈的供血，當(dāng)一側(cè)橫突孔發(fā)育異常，形成狹窄或缺如時，必然造成另一側(cè)椎動脈代償性變粗，橫突孔擴大，一旦優(yōu)勢側(cè)橫突孔退變性狹窄或椎動脈痙攣，甚至椎動脈內(nèi)粥樣斑塊形成時，大腦后循環(huán)很容易缺血缺氧，最終導(dǎo)致眩暈發(fā)生[5]。③椎動脈在通過寰椎處受牽拉、擠壓；寰椎椎動脈溝環(huán)由寰椎后弓上的椎動脈溝和寰椎上關(guān)節(jié)突組成，當(dāng)頭頸部向左右旋轉(zhuǎn)活動時，一側(cè)的椎動脈會被牽拉，而對側(cè)椎動脈就會受到擠壓，并且隨著左右旋轉(zhuǎn)而滑動，造成椎動脈痙攣狹窄，導(dǎo)致眩暈[6-8]。④隨著年齡的增長，頸椎間盤水分及膠原蛋白逐漸流失，使其彈性減弱，脆性增加，出現(xiàn)椎間盤突出，椎間隙變窄，使頸椎高度降低，繼而兩側(cè)椎動脈產(chǎn)生迂曲狀態(tài)，致使血流減慢；同時不同程度的椎動脈硬化，也使其彈性回縮減弱容易造成椎動脈缺血而誘發(fā)眩暈[9]。另外，Naken等[10]研究發(fā)現(xiàn)頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、頸椎滑脫不穩(wěn)等原因造成的頸椎管狹 窄也是引起頸性眩暈的主要因素之一。李曙明等[11]認為頸性眩暈是頸椎退行性改變、頸椎生物力學(xué)失衡以及交感神經(jīng)等各種因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫，以致血管痙狹窄而造成椎-基底動脈供血不足為主要癥狀的一系列癥候群。高坤等[12]通過建立頸性眩暈動物模型觀察頸椎退變不穩(wěn)動物模型中椎動脈血流及結(jié)構(gòu)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸椎退變的動物模型中椎動脈血流出現(xiàn)顯著變化，椎動脈結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)異常；表明頸椎退變不穩(wěn)是導(dǎo)致椎動脈供血不足的直接因素，也是導(dǎo)致頸性眩暈最根本的原因。

2 頸交感神經(jīng)刺激

頸交感神經(jīng)主要包括頸交感干和頸交感神經(jīng)節(jié)，頸交感干上起顱底，下達第7頸椎橫突，位于頸動脈鞘后方，左右各一，縱行排列于頸椎橫突的前方和椎前筋膜深面，由頸上、中、下三個神經(jīng)節(jié)及聯(lián)系于神經(jīng)節(jié)間的節(jié)間支構(gòu)成，其中以頸上神經(jīng)節(jié)最大，呈梭形，位于第1～3頸椎橫突前方，其分支與椎動脈伴行進入第6頸椎的橫突孔，并隨椎動脈進入顱內(nèi)隨迷路動脈延伸分布到骨迷路和膜迷路，是椎動脈的重要伴行神經(jīng)；頸中神經(jīng)節(jié)最小，多位于第6頸椎橫突處，與椎動脈表面的頸神經(jīng)匯合形成神經(jīng)環(huán)；頸下神經(jīng)節(jié)常位于第7頸椎橫突與第1肋骨頸之間，常與第1胸交感神經(jīng)節(jié)合并成為星狀神經(jīng)節(jié)[13]。

頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說認為頸性眩暈是由于一方面局部異常的機械刺激，使頸髓中的前庭內(nèi)側(cè)束和脊髓束受到激惹引起反射性眩暈；另一方面分布在椎動脈周圍的交感神經(jīng)叢、交感神經(jīng)干及灰交通支受到刺激引起椎動脈反射性收縮痙攣，繼而引起前庭系統(tǒng)短暫性缺血而導(dǎo)致眩暈[14]；左金良等[15]發(fā)現(xiàn)從頸脊神經(jīng)節(jié)至頸交感神經(jīng)節(jié)之間存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，且具有節(jié)段性分布規(guī)律。錢軍等[16]通過對284例伴有交感神經(jīng)癥狀和34例不伴有交感神經(jīng)癥狀的頸椎病手術(shù)患者進行回顧性統(tǒng)計分析，研究頸椎不穩(wěn)與頸交感神經(jīng)癥狀的關(guān)系，提出重建頸椎穩(wěn)定性可能是交感型頸椎病治療的重點。

研究表明交感神經(jīng)的感受器廣泛地分布于椎間關(guān)節(jié)囊、硬膜囊壁、椎動脈壁、神經(jīng)節(jié)被膜等處[17]當(dāng)頸椎或寰樞關(guān)節(jié)受到外傷、炎癥、腫瘤等引起不穩(wěn)時，頸椎及寰樞關(guān)節(jié)的運動和椎動脈牽拉扭曲的相適應(yīng)就失去平衡，對交感神經(jīng)感受器形成局部反復(fù)性刺激，使之周圍出 現(xiàn)炎性反應(yīng)，進而使其感受器的興奮閾值降低，因此交感神經(jīng)可以在頸椎輕微小范圍的活動時也受到刺激而誘發(fā)頸源性眩暈。Pierre等[18]認為交感神經(jīng)癥狀不但與頸椎不穩(wěn)有關(guān)，而對椎動脈刺激后的病理性改變比對椎動脈受壓更容易引起痙攣缺血，使供應(yīng)內(nèi)耳的聽動脈血流量降低，從而導(dǎo)致前庭器官平衡功能障礙，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、眩暈、耳鳴、聽力下降等癥狀；Miyamoto等[19]認為頸交感神經(jīng)刺激是引發(fā)椎-基底動脈供血不足的根本原因，而機械性壓迫可能不是造成頸源性眩暈的主要原因；于澤生等[20]研究認為頸椎退變不穩(wěn)不但引起局部異常的機械性刺激，而且還能產(chǎn)生炎癥性反應(yīng)，二者共同作用導(dǎo)致頸交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。Kahrstrom等[21]的研究證實了嚴重的頸椎不穩(wěn)可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激，進而出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀。梁磊[22]對156例伴有明顯頭暈、頭痛等交感神經(jīng)癥狀的156例頸椎病患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)頸前路經(jīng)椎間隙減壓固定融合術(shù)結(jié)合術(shù)中徹底切除病變椎間隙處后縱韌帶治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的療效良好。

研究表明，頸椎失穩(wěn)可能是引起頸源性眩暈的主要原因[20，23，24]。頸椎失穩(wěn)，包括上頸椎和下頸椎不穩(wěn)。劉維久等[25]通過對100例頸椎不穩(wěn)并伴有眩暈患者的頸椎正側(cè)位、雙鞋為及側(cè)位過伸過屈位X線片觀察認為：頸椎不穩(wěn)癥主要發(fā)生在下頸椎，并且主要發(fā)生在C3、C4、C5；因此，頸性眩暈的X線表現(xiàn)以頸椎退變，失穩(wěn)移位較多見。移平等[26]采用頸椎椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療頸椎不穩(wěn)59例，取得滿意療效；何及等[27]提出與頸性眩暈有關(guān)的主要是椎動脈型和交感型頸椎病，并且以后者居多，大多數(shù)伴有椎體不穩(wěn)的交感型頸椎病患者都可以通過保守治療改善眩暈癥狀，只有小部分嚴重椎體不穩(wěn)，眩暈反復(fù)發(fā)作且保守治療無效的患者可謹慎考慮采用不穩(wěn)定節(jié)段椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；所以退變性頸椎失穩(wěn)是引起交感神經(jīng)興奮而誘發(fā)眩暈的主要機制。

3 體液因子學(xué)說

血液里的體液因子主要由血管內(nèi)皮細胞及交感神經(jīng)元細胞分泌，還有一部分是腺體分泌；通過與血管壁內(nèi)的相應(yīng)受體結(jié)合而發(fā)揮縮血管作用。目前，血漿中ET和CGRP是已知的最強的內(nèi)源性縮血管因子和舒血管因子[28，29]，在正常的生理狀態(tài)下，二者在體內(nèi)可相互作用、相互影響協(xié)同發(fā)揮作用，以保持血管形態(tài)相對平衡。研究表明[30-31]血漿ET、CGRP 可能是誘發(fā)頸性眩暈關(guān)鍵物質(zhì)，兩者的失衡與頸性眩暈的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系；李翔等[32]對35例脊髓型頸椎?。–SM）患者及30例頸椎外傷患者（對照組）均行頸椎前路手術(shù)治療，并采用固相分離放射免疫法檢測兩組頸椎間盤組織中白細胞介素6、8（IL-6、IL-8），腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，結(jié)果表明：CSM組頸椎間盤中IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于對照組（P＜0.05），說明IL-6、IL-8、TNF-α在頸椎間盤退變和CSM發(fā)病中起重要作用。

另外，神經(jīng)肽Y（NPY）是一種高效的縮血管因子[33]，它不僅可以直接作用于血管平滑肌細胞使血管收縮，還可以加強其它縮血管因子如：內(nèi)皮素（ET）、α受體激動劑、組胺、血管緊張素Ⅱ、5-羥色胺、前列腺素（PG）等的縮血管作用[34]。同時還能抑制如乙酰膽堿（Ach）、三磷酸腺苷（ATP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)等舒血管因子，降低舒張血管作用[35]；康永生等[36]研究認為：NPY可能是引起頸性眩暈的長期治病血管活性因子之一，可以作為一項預(yù)測頸性眩暈預(yù)后及排除其他疾患的新指標(biāo)。

4 本體感受器功能紊亂

在直立狀態(tài)下，頭頸部的運動主要依靠頸椎的支撐及頸部肌肉的張力維持平衡，而在頸椎肌群的附著點、寰枕關(guān)節(jié)及第1～3頸椎小關(guān)節(jié)囊等處存密集分布著在本體感受器和傷害感受器，這些感受器不斷監(jiān)測肌纖維的張力、長度和關(guān)節(jié)運動的變化，通過頸一頸反射、頸緊張反射控制頭與軀干的相對位置，。因此對眼睛運動及軀體姿勢的控制有非常重要作用[37]。平衡功能是人體的一項重要功能，是完成各項日?；顒拥幕颈ＷC，可分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡[38]其中靜態(tài)平衡功能是反應(yīng)本體感受功能的顯著指標(biāo)，正常青年以頭部中立位-前屈30°之間可以獲得最穩(wěn)定的靜態(tài)坐位平衡[39]，而超過80歲以后的老年人靜態(tài)平衡功能顯著下降[40]。當(dāng)頸椎退變出現(xiàn)不穩(wěn)或頸部肌肉勞損時，頸部本體感受器就會傳入錯誤信息，導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭和視覺信號的分析出現(xiàn)錯誤，影響了空間定位及平衡控制功能，從而產(chǎn)生眩暈或走路不穩(wěn)的感覺[41]。寧煜等[42]對34例頸性眩暈患者使用神經(jīng)肌肉激活技術(shù)進行頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，得到滿意的治療效果，提出基于頸椎失穩(wěn)及本體感覺功能紊亂的頸性眩暈患者施以頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，能有效改善眩暈癥狀。

綜上所述，頸性眩暈的發(fā)病是多種致病因素共同作用的結(jié)果，起因可能是頸椎及其周圍組織結(jié)構(gòu)在力學(xué)平衡上的失穩(wěn)所致，在頸椎不穩(wěn)的病理情況下，椎動脈、交感神經(jīng)、體液因子及頸部肌肉本體感受器等致病因素相互影響形成惡性循環(huán)，椎-基底動脈缺血及本體感覺功能紊亂逐漸加重，引起以眩暈為主要臨床癥狀的一系列病理改變，因此，頸性眩暈不是單一病理因素所導(dǎo)致，診斷頸性眩暈應(yīng)該是排除梅尼氏耳病、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、鎖骨下動脈盜血綜合征等疾病之后建立在頸椎不穩(wěn)病理因素之上的一類退行性疾病，針對其治療也應(yīng)該是在重建頸椎力學(xué)平衡的基礎(chǔ)之上，融合藥物、牽引、理療等治療措施。

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R441.2

A

1671-8194（2013）15-0074-04

河南省重大醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項目（200801011）；衛(wèi)生部資助課題、河南省重大醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項目，項目名稱：NPY 等血管活性因子在頸性眩暈中的作用機制及其應(yīng)用研究。項目編號：200801011。*通訊作者：E-mail： doctorgao63@163.com