張 琳

（遼寧省大連市中山區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 大連116013）

中老年腦卒中患者康復(fù)期的社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

張 琳

（遼寧省大連市中山區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 大連116013）

腦卒中；中老年人；康復(fù)護(hù)理；社區(qū)護(hù)理干預(yù)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。在我國，腦卒中已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，我國城市居民死亡中腦卒中居首位，腦卒中還成為重要的嚴(yán)重殘疾疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約3/4存在不同程度的喪失勞動(dòng)能力[1]。給個(gè)人、家庭、社會保障體系造成巨大負(fù)擔(dān)。患者出院后給予積極、有效的康復(fù)期社區(qū)護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，能大大改善腦卒中后中老年患者的生存質(zhì)量，減低家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，回歸社會，預(yù)防誘發(fā)腦卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)生。

1 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

1.1 保持患肢功能位

肩外展5°、內(nèi)旋轉(zhuǎn)15°、前屈40°，用枕頭支撐，適當(dāng)背伸，指平屈，髖、膝伸或微屈，用支架或矯正鞋防止足下垂及內(nèi)外旋，仰臥或側(cè)臥位，頭部墊枕，下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，放于舒適位，足與小腿保持90°，腳尖向正上。上肢半臂呈半屈曲狀態(tài)，手握布卷與圓形物。

1.2 功能鍛煉

功能鍛煉每日3～4次，時(shí)間、幅度、次數(shù)逐漸增加，隨著身體康復(fù)，社區(qū)護(hù)士正確指導(dǎo)維持功能的各項(xiàng)訓(xùn)練，加強(qiáng)健側(cè)和改善步態(tài)的訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在家人協(xié)助或自行正確使用輔助器離床活動(dòng)，防止跌倒。功能鍛煉配合中醫(yī)針灸、理療、按摩、家庭生活簡便的功能器具、物品使用鍛煉等治療措施，預(yù)防偏癱患者“失用綜合癥”和“誤用綜合征”的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

1.2.1 肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

以身體近端至遠(yuǎn)端的順序進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肩外展、外旋轉(zhuǎn)、屈曲，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)外展，膝關(guān)節(jié)外伸，足背屈或外翻2次，每次5遍。

1.2.2 上肢功能鍛煉

指導(dǎo)家屬站在患者的患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕，另一只手至肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢上、下、左、右，屈肘、用手摸自己的口、對側(cè)耳和肩，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；家屬一手握住患肢手腕，另一手做各指運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者自己雙手交叉，手掌朝前，手背朝胸，伸肘舉過頭頂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，掌面向上，返回胸前，在向左右各方向伸展，增強(qiáng)上肢控制能力。

1.2.3 下肢功能鍛煉

指導(dǎo)家屬一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)下方，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。家屬一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)。

1.2.4 平衡訓(xùn)練

幫助患者坐穩(wěn)的關(guān)鍵是先行坐位平衡訓(xùn)練。讓患者取坐位，護(hù)士指導(dǎo)家屬坐于其患側(cè)，一手放于患者腋下，一手放于健側(cè)腰部，將重心移向患側(cè)，再逐漸將重心移向健側(cè)。反復(fù)進(jìn)行坐位左右平衡法。指導(dǎo)患者在護(hù)士或家屬的協(xié)助下身體向前或后傾，慢慢恢復(fù)中立位，反復(fù)訓(xùn)練坐位前后平衡訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙手交叉，讓患者屈髖、身體前傾，重心移至雙腿，然后再做抬臀站起動(dòng)作[2]。讓患者逐漸獨(dú)立完成坐到站起平衡訓(xùn)練。指導(dǎo)患者依次進(jìn)行扶站、平行杠內(nèi)站立、獨(dú)立站立、及單足交替站立的三級平衡訓(xùn)練。

1.2.5 步行訓(xùn)練

護(hù)士指導(dǎo)家屬站在患者側(cè)后方，一手放于患腿膝部，另一手放于患側(cè)骨盆處，健腿逐漸邁至于患腿平齊，甚至適當(dāng)超過患腿。指導(dǎo)患者正確掌握用手扶樓梯欄桿獨(dú)自上下樓的要領(lǐng)。上樓先邁健足，患足后上。下樓先患足后健足。

1.2.6 日常生活訓(xùn)練

讓患者自己穿脫衣服、解扣、床椅轉(zhuǎn)移、刷牙、洗臉、進(jìn)餐，通過持之以恒的日常生活活動(dòng)（ADL）能力訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，爭取患者能自理生活，提高生活質(zhì)量，回歸社會。

1.2.7 語言訓(xùn)練

對于存在語言障礙的患者，加強(qiáng)與其交流溝通，在康復(fù)人員指導(dǎo)下訓(xùn)練，通過口型及發(fā)音支配、控制唇舌運(yùn)動(dòng)，練習(xí)發(fā)聲，能發(fā)聲患者讓其復(fù)述單詞或句子，護(hù)士和家屬鼓勵(lì)患者說話，每次與患者交談，要給予足夠的時(shí)間讓患者思考、組織說話內(nèi)容、用熟悉的名稱和術(shù)語交談，不要強(qiáng)行逼迫說話，患者說話時(shí)用短而清楚的句子回答問題、語速比正常緩慢一點(diǎn)，平時(shí)多讀報(bào)紙、詩集等[3]。例舉語言功能恢復(fù)良好者實(shí)例宣教，增強(qiáng)語言訓(xùn)練的信心。對嚴(yán)重溝通問題者，采用手勢、面部表情、簡單的生活常識圖片表達(dá)意見。

1.2.7 吞咽功能的訓(xùn)練

為了預(yù)防患者的誤吸、誤咽和窒息，甚至引起墜積性肺炎、呼吸困難等，也因進(jìn)食困難引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、低血糖等并發(fā)癥。指導(dǎo)家屬給予加強(qiáng)吞咽反射的強(qiáng)化訓(xùn)練，使用棉簽蘸少量冰鹽水或冰棍等輕輕刺激并按摩軟腭、舌根、及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，做吞咽醫(yī)療操，加強(qiáng)頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、口唇閉合訓(xùn)練、頰肌舌肌功能訓(xùn)練等。

2 健康教育干預(yù)

2.1 患者健康教育

詳細(xì)評估誘發(fā)患者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作等疾病，根據(jù)具體情況針對性的進(jìn)行健康教育，通過定期隨訪、贈(zèng)送有關(guān)疾病的冊子、康復(fù)鍛煉光盤、講座等形式介紹疾病的誘發(fā)因素、預(yù)防、治療等知識，使患者充分了解疾病的相關(guān)知識，減少因知識缺乏所引起的抑郁、無信心，激勵(lì)患者參與治療計(jì)劃，提高依從性，積極主動(dòng)堅(jiān)持服藥和功能鍛煉，改變不良的生活方式。

2.2 家屬的健康教育

詳細(xì)講解患者疾病的特點(diǎn)，治療方案和預(yù)防知識，采用圖片、示范等形式指導(dǎo)家屬協(xié)助康復(fù)鍛煉的手法要點(diǎn)，教會家屬協(xié)助患者完成日常生活的照顧如翻身、臥位姿勢、皮膚護(hù)理、穿衣、洗臉、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)餐、洗澡、語言鍛煉、步行鍛煉等。指導(dǎo)家屬合理安排患者的飲食，根據(jù)患者的消化功能和吞咽狀況給予流食、半流食或軟質(zhì)飲食，以高蛋白、低脂肪、低鹽飲食為宜，喂食不宜過快，以免嗆咳，多吃蔬菜水果，，保持大便通暢。對有胃管、導(dǎo)尿管的患者，教會家屬如何護(hù)理及簡單的處理方法。對肢體功能逐漸恢復(fù)的患者，告知家屬不要過分照顧，鼓勵(lì)協(xié)助患者盡量自理完成，增加患者的成就感和信心。

3 心理疏導(dǎo)干預(yù)

患者常有憂郁、沮喪、易怒、悲觀、失望等情緒反應(yīng)，指導(dǎo)家屬應(yīng)多關(guān)心體貼、安慰鼓勵(lì)患者，多與患者溝通，創(chuàng)造良好家庭氛圍。耐心解釋病情，消除患者的疑慮及悲觀情緒，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。抑郁是腦血管后心理失調(diào)的常見表現(xiàn)之一[4]，首先耐心傾聽患者的癥狀和煩惱，了解病情和生活背景，指導(dǎo)患者了解疾病的常見原因、病理過程、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后。通過聊天的方法轉(zhuǎn)移患者的局限思維，及時(shí)糾正患者的不良應(yīng)對方式，消除誤解和顧慮。給予患者安慰、解釋及積極的暗示療法，增強(qiáng)心理應(yīng)激能力，提高自信心、克服自卑感。鼓勵(lì)家屬動(dòng)員周圍鄰居朋友、親戚在各方面給予關(guān)心支持和鼓勵(lì)，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者多參與各種文娛活動(dòng)，豐富其精神生活，轉(zhuǎn)移注意力。對于文化程度較高有一定音樂素養(yǎng)的患者，可給予音樂療法，使心情愉快，減少情緒的波動(dòng)，幫助患者克服抑郁、焦躁、自卑心理，以利于疾病的早日康復(fù)。

4 飲食護(hù)理干預(yù)

患者康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、低脂、易消化的平衡膳食為主。限制動(dòng)物脂肪、含膽固醇高的食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、肥肉等，可采用植物油如豆油、花生油、橄欖油，從而降低血中膽固醇含量、推遲減輕動(dòng)脈硬化目的。飲食中適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)，如廋肉、魚類、各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨基酸[5]。每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血中膽固醇和血脂。多吃新鮮蔬菜和水果、含碘豐富的食物如：海帶、紫菜、蝦米等，因維生素C可降低膽固醇、增加血管的致密度，防出血，鉀鎂對心血管有保護(hù)作用，碘減少膽固醇在動(dòng)脈壁沉積，防止動(dòng)脈硬化的發(fā)生。每日食鹽6g以下為宜，防止鈉鹽攝入過多，增加血容量和血液粘稠度，從而使血壓升高，對腦卒中患者不利。保障患者的飲水量，忌飲用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物如酒、濃茶、咖啡等，忌暴飲暴食。進(jìn)食時(shí)提醒精力集中，不講話、不看報(bào)，細(xì)嚼慢咽，對吞咽功能障礙者，可給蛋羹、把食物用絞碎機(jī)制成米糊狀喂食，以防嗆咳誤咽，造成肺炎或窒息。對鼻飼患者一定要先確保鼻飼管在胃內(nèi)、長度固定，進(jìn)食定量，定期更換胃管。

5 安全干預(yù)

5.1 跌倒

因患者認(rèn)知、感覺、運(yùn)動(dòng)、及平衡障礙、關(guān)節(jié)失用性損害，難以支撐身體而跌倒；長期臥床易導(dǎo)致起床時(shí)直立性低血壓而跌倒；生活中衣褲過長、鞋底滑、拐杖不合適、床過高、過低，家中障礙物多、地面不平、濕滑、燈光暗、浴室?guī)呃葻o把手等均造成患者跌倒。針對不安全因素采取措施提供患者方便。

5.2 墜床

因身體感覺運(yùn)動(dòng)障礙或朦朧狀態(tài)，有的因自尊心強(qiáng)不愿麻煩家人，逞強(qiáng)去做力所不及的事情，造成墜床。

5.3 自殺

因患者對自己不同的后遺癥產(chǎn)生自卑心理，喪失面對生活的信心，指導(dǎo)家人要防止患者自傷、自殺，加強(qiáng)陪護(hù)，多溝通細(xì)心觀察患者，必要時(shí)清理床周邊的物品，保障患者安全。

5.4 肩關(guān)節(jié)脫位

尤其是對偏癱患者，因急性期病重忽視了患肢的良姿位、加上患肢和身體的重力作用使肩關(guān)節(jié)脫位；病情重造成低肌張狀態(tài)；或因老人營養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)囊周圍韌帶的松弛，在家人幫助患者翻身、起坐、穿脫衣服、功能鍛煉等未按科學(xué)的宣教方法用力不當(dāng)造成脫位。

5.5 窒息

帶鼻飼出院回家的患者，注入食物未檢查胃管是否滑出，喂食后半小時(shí)內(nèi)床頭未抬高，翻身叩背引起食物反流；做口腔護(hù)理棉球遺留口腔內(nèi)；老人義齒脫落；中年人自認(rèn)為病情恢復(fù)較好，吃飯注意力不集中，邊吃邊看電視、報(bào)紙、講話等，都會造成窒息，不容忽視。

5.6 走失

患者認(rèn)知障礙，不辨方位，未帶聯(lián)系卡或家人未加強(qiáng)看護(hù)導(dǎo)致患者走失。

6 并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

患者癱瘓?jiān)诖?，指?dǎo)家屬給予氣墊床、軟枕等保護(hù)措施，加強(qiáng)枕骨粗隆、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生壓瘡給予軟墊保護(hù)，每2h翻身、叩背、按摩，保持皮膚清潔干燥，勿拖拉拽等動(dòng)作防止褥瘡的發(fā)生。男患者小便失禁給予集尿器，女患者給予接尿器或定時(shí)更換尿不濕、紙尿褲，尿儲留患者給予留置導(dǎo)尿要定時(shí)開放尿管，避免膀胱括約肌的功能喪失，做好會陰清潔，鼓勵(lì)患者多以水，防止泌尿系感染。加強(qiáng)叩背、防止誤咽、嗆咳、及時(shí)吸痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。因患者感覺障礙不能感知及移動(dòng)身體，易燙傷或凍傷，熱水袋溫度不超過50度，避免患者碰到熱水瓶等物以免燙傷。癱瘓患者多有便秘，可誘發(fā)用力排便導(dǎo)致腦出血，指導(dǎo)家屬定時(shí)給予排便器，必要時(shí)給予通便藥物或開塞露灌腸。

7 疾病誘發(fā)因素和用藥的護(hù)理干預(yù)

腦卒中患者中均有一種或多種危險(xiǎn)因素存在[6]，如高血壓、高血脂、糖尿病、心腦血管病史、遺傳史、吸煙酗酒、肥胖等，因此，社區(qū)護(hù)士要對其發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行基礎(chǔ)評估，建卡登記，進(jìn)行廣泛的健康教育，提高其對腦血管病危害性及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，并采取藥物治療和非藥物治療的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)不良生活習(xí)慣和生活方式的改變（規(guī)勸戒煙戒酒、低鹽低脂飲食、適度體育鍛煉減輕體重、提高心理衛(wèi)生水平等）。監(jiān)測血壓、血糖、定期進(jìn)行心電圖、血脂、血粘度、肝、腎功等項(xiàng)目體檢。指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑正確服用藥物，用口頭或書面形式向患者及家屬詳細(xì)解釋藥物的名稱、用法、作用、副作用和用藥時(shí)間。促進(jìn)養(yǎng)成按時(shí)服藥、不隨意增減停服藥物的習(xí)慣。對老年人家庭，社區(qū)護(hù)士將老人藥物按每天服用量放置專用塑料盒小格內(nèi)，標(biāo)明服藥時(shí)間，將藥物放在醒目的地方，固定放置位置。對不配合治療的中年人，護(hù)理人員多加耐心開導(dǎo)說服，要求家屬配合做好督促工作，電話跟蹤。對吞咽障礙與神志不清老人通過鼻飼管給藥，對神志清但吞咽障礙的老人，指導(dǎo)家人將藥物制成黏糊狀給予[7]。告知患者、家屬服用藥物有不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。提高腦卒中患者的知曉率、服藥依從性、控制率，降低發(fā)病危險(xiǎn)和病殘率。

8 結(jié) 語

綜上所述，腦卒中患者的康復(fù)及護(hù)理工作是長期的，給予積極、有效的康復(fù)期社區(qū)護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，預(yù)防誘發(fā)腦卒中危險(xiǎn)因素，降低病殘率，通過社區(qū)護(hù)理與家庭相結(jié)合的形式，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，改善腦卒中中老年患者的生存質(zhì)量，減低家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，回歸社會，同時(shí)促進(jìn)了社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:607.

[2] 潘敏.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:102-103.

[3] 屈月紅.腦血管疾病的護(hù)理要點(diǎn)及健康教育[J].護(hù)理研究,2008, 22(2):141.

[4] 張勇軍,張獻(xiàn)英.腦卒中后抑郁與社會支持應(yīng)對方式關(guān)系的研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(4):273-274.

[5] 周亞林.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:209.

[6] 朱曉燕,林明芳.腦卒中病人危險(xiǎn)因素研究與循證護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22(2):142.

[7] 化前珍.老年護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:77.

R473.74；R743.3

A

1671-8194（2013）15-0080-03