宋元明 楊志旭

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

重癥急性胰腺炎 （SAP）是急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占全部急性胰腺炎的10%～20%。目前重癥急性胰腺炎的早期以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正液體失衡和微循環(huán)障礙、抑制胰腺的分泌及抵抗胰酶療法和控制感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及中醫(yī)中藥的使用等。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP能明顯提高療效，改善預后；單味中藥或方藥組合加上西醫(yī)治療已成為SAP治療方案的重要組成部分［1］；血液凈化治療在預防SAP并發(fā)癥方面也著不可低估的作用。

1 病案回顧

患者滿某，女性，45歲。于2013年2月19日凌晨6點因進食辛辣、油膩后出現(xiàn)中上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，無腹瀉，自訴無發(fā)熱，癥狀逐漸加重而就診于西苑醫(yī)院急診科。急查血常規(guī)：WBC 13.53×109/L，N%84.6%。 腹部 CT 示（口頭匯報）：SAP?；颊邽榍筮M一步治療住入西苑醫(yī)院外科。入院癥狀：患者中上腹疼痛持續(xù)、無發(fā)熱，伴惡心嘔吐，排成形軟便1次，夜眠欠安、小便短赤、大便調(diào)、舌質(zhì)深紅、苔黃膩、脈弦數(shù)。既往有高血壓、高脂血癥。查體：患者手足拘攣、內(nèi)扣，上腹部壓痛（+）、反跳痛（+）、局部肌緊張。中醫(yī)診斷為腹痛。西醫(yī)診斷為：（1）急性胰腺炎；（2）局限性腹膜炎：（3）高血壓??；（4）高血脂。中醫(yī)辨證屬于濕熱內(nèi)蘊證，治以通腑泄熱、行氣導滯為主；方藥為大承氣湯。西醫(yī)常規(guī)治療予禁食禁水，吸氧，胃腸減壓，予頭孢他啶、奧硝唑抗感染，烏司他丁、奧曲肽抑制胰酶分泌；奧美拉唑抑制胃酸分泌；糾正水/電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂等。2013年2月20日患者自訴胸悶憋氣，手足抽搐、麻木，伴口干，且心率偏快。查體：腹部膨隆，中上腹廣泛壓痛，肌緊張不明顯，腸鳴音弱，移動性濁音（+）。急查離子示：K+3.16 mmol/L、Ca2+1.17 mmol/L、Mg2+0.67 mmol/L，予注射液門冬氨酸鉀鎂6.0 g靜滴、葡萄糖酸鈣1 g靜滴對癥治療?；颊哐蟪掷m(xù)升高，病情危重，改用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，并糾正低鈣、低鉀等電解質(zhì)紊亂，加強補液，白蛋白靜滴；并以腹腔引流。夜間患者胸悶憋氣，口干略有好轉(zhuǎn)，但尿量偏少，面部輕微浮腫，雙肺呼吸音粗，心律齊，腹部膨隆，中上腹廣泛壓痛，肌緊張不明顯，腸鳴音弱，移動性濁音（+）。急查血氣分析：pH 7.384、pCO230 mmHg，pO272.7 mmHg、SO295.4%，K+3.3 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl-111 mmol/L，Ca2+0.64 mmol/L，予速尿入壺后，尿量略有增多。2013年2月21日患者仍有胸悶氣憋、煩躁、腹脹嚴重、少尿，四肢麻木拘攣，血常規(guī)：WBC 11.69×109/L、N%90.8%；尿常規(guī)：PRP（+++）、ERY（+++++）。生化急查：HSCPR 437.49 mg/L，Glu 10.10 mmol/L，AMY 356 U/L。血淀粉酶：777.90 U/L。尿淀粉酶：38480.10 U/L。LPS：1059.10 U/L?；颊咴谥委熎陂g間斷出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫超過39℃，喘憋不能平臥，呼吸頻率增加為30～40次/min，四肢麻木拘攣、胸悶氣憋、煩躁、夜不能寐，腹脹嚴重、少尿，符合重癥感染、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等多臟器衰竭的診斷。病情危重，進展快，病死率高，病情極其嚴重，隨時有生命危險，于2013年2月21日轉(zhuǎn)入西苑醫(yī)院ICU治療?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后，在外科常規(guī)藥物的治療上，加用連續(xù)性血液凈化治療（CRRT），采用枸櫞酸鈉抗凝劑局部抗凝，依據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整置管液離子的比例，置換液輸入速度為2 L/h。采用前稀釋方式輸入，超濾量根據(jù)患者容量負荷情況進行調(diào)整；采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，血流量為 100～150 mL/min，持續(xù)≥15 h/次，總共治療3次。大黃粉入胃管，通腑瀉熱。中藥處方：生大黃10 g，厚樸 12 g，枳殼 12 g，路路通10 g，牡丹皮 12 g，山藥 20 g（灌腸用）。2013年 2月 24日患者血淀粉酶、尿淀粉酶恢復正常，予5%葡萄糖注射液250 mL分次口服，以恢復其胃腸功能；后逐漸增加飲水量，米湯等；且患者尿量逐漸恢復，2013年3月7日患者未見喘憋等癥，無腹痛、嘔吐等癥，已排氣排便，偶有間斷發(fā)熱，CT提示胰腺腫脹、腸道水腫、腹腔滲液（復查CT影像學與入院相比稍改善）。查體：無明顯陽性體征；患者癥狀明顯改善，轉(zhuǎn)回外科繼續(xù)治療?；颊咿D(zhuǎn)回外科后，病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，于2013年3月18日好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為 SAP的發(fā)病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化的結(jié)果。大量的研究表明，急性胰腺炎時損傷的胰組織可作為抗原或炎性刺激物，激活巨噬細胞等炎癥細胞釋放細胞因子，進而觸發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布樣級聯(lián)反應［2］。近年來，人們注意到白細胞及其代謝產(chǎn)物也會加重胰腺的炎癥反應，可導致多臟器并發(fā)癥的發(fā)生；同時還注意到微循環(huán)障礙可能是引發(fā)胰腺壞死的十分重要的因素。SAP常表現(xiàn)出許多并發(fā)癥，如嚴重的全身反應綜合征（SIRS），甚至膿毒癥，更可能合并嚴重感染，出現(xiàn)高熱反應，引起心率明顯增快，導致循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，加重全身組織的缺氧狀態(tài)。臨床多采用CRRT，通過出入液體的交換，使患者體溫下降，同時提高心血管功能的穩(wěn)定性及末梢循環(huán)的張力，更加有效地維持全身血容量，對血壓的維持至關(guān)重要。CRRT在提高患者生存率、縮短住院時間方面具有重要作用，可以及時清除循環(huán)血液中的炎癥介質(zhì)，吸附內(nèi)毒素，使機體的免疫系統(tǒng)得到及時的調(diào)整，并改善循環(huán)，降低血脂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止多臟器損害進一步加重，還可以減輕全身水腫狀態(tài)，進而降低腹內(nèi)壓，逐漸緩解胃腸功能障礙；最重要的是，SAP會出現(xiàn)許多心腦腎等全身器官的并發(fā)癥，及時有效的采用CRRT后，明顯可以阻斷SAP的進展，改善預后。SAP具有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“腹痛”、“膽脹”、“脅痛”、“脾心痛”、“結(jié)胸” 等范疇，病變部位在肝、膽、脾、胃，其病機包括“郁、結(jié)、熱、瘀、厥、虛”6個方面，毒瘀互結(jié)為病變中心。中醫(yī)認為此病常由飲食不節(jié)、過食肥甘厚味致濕熱內(nèi)蘊或肝膽氣機郁滯不暢，橫逆犯胃等導致脾胃腸功能失調(diào)，臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不通則痛，多以實熱壅閉，腑氣不通為主證。在治療方面，臨床也較多選擇《傷寒雜病論》的大、小承氣湯和大、小柴胡湯等及單味中藥如大黃、芒硝、山楂等的加減配伍應用。大黃具有攻下導滯、瀉火涼血、逐瘀通經(jīng)的作用，采用胃管注入、灌腸等多途徑的給藥方式，可以達到抑制胰酶、抗感染、改善全身微循環(huán)、阻斷炎癥因子等。

本病例中，患者因進食辛辣、油膩食物后誘發(fā)胰腺炎，病情進展十分迅速，后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，急性腎功能不全等并發(fā)癥。同時，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)腹內(nèi)高壓，表現(xiàn)為嚴重腹脹并發(fā)少尿等特征。筆者及時采用有效的血液凈化治療后，患者的癥狀明顯緩解，包括生化指標如血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿素氮、肌酐也明顯降低，酸中毒、低氧血癥均已全部糾正，這樣既可以阻斷胰酶對胰腺和重要臟器的進一步損害，又能阻斷全身炎癥反應綜合征向多器官功能障礙綜合征發(fā)展。而且，對于本患者，中醫(yī)藥的優(yōu)勢發(fā)揮，如將生大黃從胃腸道或肛門注入、中藥聯(lián)合配伍的使用也取得了滿意的效果，可以從根本上減輕患者的疼痛，在治療SAP的過程中發(fā)揮了重要的作用?？傊?，SAP在外科治療方面的療效并不十分理想，發(fā)病初期采用手術(shù)治療可能會加重內(nèi)環(huán)境的紊亂，同時，術(shù)后感染的機會也大大增加，明顯增加病死率。所以，從本案例的探討中，筆者得知中西醫(yī)結(jié)合對SAP的治療方法效果顯著，能有效緩解病情，值得臨床推廣。

［1］彭惠平，徐進康，吳堅芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究及經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2007，3（12）：933.

［2］黃俊敏，葉振昊.急性胰腺炎中西醫(yī)診治臨床體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（4）：608.