袁國強，賈振華，張鑫月，王永恒，王 芳，夏長青

(1.河北以嶺醫(yī)院心血管病科/國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡病學重點學科，石家莊 050091;2.國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)/河北省絡病重點實驗室，石家莊 050035;3.河北醫(yī)科大學研究生學院，石家莊 050017)

原發(fā)性高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓，該病是多種心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。脈絡學說主要研究“脈絡—血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征、辨證治療用藥，對于提高高血壓、冠心病、腦梗塞等多種心腦血管病變的防治水平具有重要臨床指導價值。本文以脈絡學說為指導，結合現代醫(yī)學認識從肝入手探討高血壓的病因病機、治療原則、辨證分型及處方用藥，希冀對中西醫(yī)同道的臨床施治有所幫助。

1 古代醫(yī)家對高血壓相關病癥的認識

高血壓屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的“眩暈”、“頭暈”、“頭痛”、“中風”等病證范疇，歷代醫(yī)家從不同角度論述其病因病機，主要涉及肝風、痰濁、火邪、本虛、瘀血等內容。(1)肝風:《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”，指出了眩暈、肢體振顫與風有關，病變涉及于肝，成為后世肝風內動的理論淵源;(2)痰濁:漢·張仲景用小半夏加茯苓湯治眩暈，明確了痰飲與本病的關系，首開治痰之先河;朱丹溪更是力倡“無痰不作?！敝f;(3)火邪:劉河間從“火”立論，如《素問玄機原病式·五運主病》言:“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”;明代醫(yī)家徐春甫認為“七情郁而生痰動火”可致此暈;(4)本虛:《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”;《素問·五臟生成》亦云:“頭痛巔疾，下虛上實……甚則入腎”，均指出腎精不足、髓海不充是本病的重要發(fā)病原因之一;(5)瘀血:明代醫(yī)家虞摶提出“血瘀致眩”的觀點;王肯堂在論頭痛時也指出:“瘀塞其經絡……郁而生熱則脈滿，滿則痛”，指出血瘀脈滿氣逆、絡脈瘀阻不暢是發(fā)病的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。在治療上，歷代醫(yī)家多采用“平肝潛陽”、“滋補肝腎”、“益氣活血”、“燥濕祛痰”等治療措施，都取得了良好的治療效果。

2 肝陽上亢、肝風內擾為本病的重要病機與主要證型

高血壓病發(fā)病及病變過程復雜，據其臨床表現和病理機制涉及到中醫(yī)肝、心、脾、腎等多個臟器，但肝在本病發(fā)展演變過程中的作用值得重視和關注。早在《內經》中已明確論述眩暈等癥狀取類比象于自然界的風動之狀并歸之與肝相關。《素問·至真要大論》言:“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出自然界風動物搖與人體內肝木太過而發(fā)生“掉眩”、“巔疾”、“暴仆”等一類病證的內在聯(lián)系，從而為后世將“掉眩”等“風性則動”的病理現象均歸屬于肝奠定了理論基礎。葉天士首提“肝陽上亢”學術論點，其《臨證指南醫(yī)案》指出:“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢?！鼻逋砥趶堝a純深諳陰虛陽亢可致眩暈之真諦，制定了治療肝陽上亢引起眩暈、頭痛的著名方劑“鎮(zhèn)肝息風湯”和“建瓴湯”應用于臨床。

就高血壓病而言，以肝為核心易于把握其病變過程中病機轉趨的規(guī)律與本質。肝為風木之臟，體陰而用陽，陽氣常有余，陰血常不足，氣易升，陽易亢。生理狀態(tài)下，肝的疏泄功能正常則氣機暢達，血行無阻，氣血調暢，血壓自可保持正常。若情志失調，肝失疏泄，氣機不暢，則肝氣郁結，氣郁日久則化熱化火，即朱丹溪“氣有余便是火”，肝火上升，亢動不息，陰不制陽，肝陽上亢，陽化風動，沖激上逆，清竅不利則發(fā)為眩暈、頭痛等癥。按高血壓病的病變過程分析，本病初期多因精神刺激、情志抑郁而誘發(fā)，致肝氣疏泄、肝氣郁結、肝陽上亢甚則陽亢化風、肝風內動，故而出現頭痛、眩暈的臨床表現;發(fā)展至中期常可出現本虛標實、陰虛陽亢的病理變化，常因肝陽有余日久損及肝腎之陰;本病發(fā)展至后期，往往因年老體虛、腎氣虛衰，加之久病由肝及腎、由實轉虛而出現“髓海不足，腦轉耳鳴”及“上氣不足，腦為之不滿”的腎虛癥狀，其發(fā)病之初中末期均表現出以肝為核心的病理機轉，故從肝論治高血壓病對于準確把握其病機轉趨具有重要意義。

肝之病變有肝氣郁結、肝火上炎、肝陽上亢、肝風內擾、肝腎陰虛等常兼夾出現，借助現代流行病學方法開展的高血壓證候分布規(guī)律研究也顯示出肝之不同證候在高血壓病中的分布規(guī)律。有研究調查了1000余例高血壓患者，根據其表現歸類出17個證候，其中肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛以及肝風上擾是高血壓病的主要證候，肝陽上亢是各期及不同病程中構成比最高的證候[2]。高血壓病的癥狀臨床文獻報道有40余個。研究[3]發(fā)現，有頭部癥狀(頭痛、頭暈)1082例占87.30%;軀干癥狀(心悸、胸悶)623例占 50.28%;四肢癥狀 256例占20.66%;也有報道[4]觀察了229例高血壓病患者，其中眩暈為主占39.90%，頭痛頭脹占39.33%，心悸失眠占16.20%，腰膝酸軟占9.50%，肢體麻木占4.80%，顯示了癥狀以人體上部表現為主的規(guī)律，即上部(頭頸)多于中部(胸腹)、下部(腰膝)及四肢，而頭痛、眩暈等上部癥狀既是高血壓的主要臨床表現，也是肝陽上亢、肝風內擾證候的主癥，這表明肝陽上亢、肝風內擾證是高血壓病變過程中的主要證候類型。

3 痰瘀阻絡為本病的重要病理環(huán)節(jié)

既往研究提出，中醫(yī)學之脈與西醫(yī)學之血管、(血)脈絡與西醫(yī)學中小血管、微血管及微循環(huán)在解剖形態(tài)學上具有同一性[5]。在生理上，脈絡具有滲灌濡養(yǎng)、津血互換、營養(yǎng)代謝的功能特點，與西醫(yī)學微循環(huán)中毛細血管網的作用非常相似，而微循環(huán)在維持正常恒定血壓中起著非常重要的作用。在病理上，高血壓早期表現為心排出量增加和全身小動脈壓力的增加，隨著病情的發(fā)展可引起全身小動脈病變。此外，血管重建使高血壓持續(xù)和發(fā)展，高血壓還可促進動脈硬化的形成及發(fā)展，逐步累及中動脈和大動脈。高血壓病發(fā)生發(fā)展過程中，神志刺激或勞逸失度等致病因素首先累及氣，引起肝氣郁結、肝陽上亢甚則陽亢化風，肝失疏泄，營衛(wèi)交會生化障礙，導致血液運行澀滯或津血互換失常，津凝為痰，血滯為瘀，痰濁、瘀血等病理產物又可作為繼發(fā)性致病因素損傷脈絡形體引起脈道狹窄而發(fā)為痰瘀阻絡，這與西醫(yī)學血脂與血黏度增高、血管阻塞、微循環(huán)障礙，增加外周血管阻力是高血壓重要危險因素的認識相一致。

綜上可見，高血壓病是全身性血管疾病，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中與脈絡關系密切，故其屬于脈絡病變，高血壓引起的血管重塑應屬脈絡自身結構與功能異常，而其所致的血液流變學改變及微循環(huán)障礙則屬“痰瘀阻絡”范疇。既往有眾多學者提出痰瘀阻絡在本病中的重要性，如王永炎院士等[6]提出，高血壓病的產生主要是由于絡脈系統(tǒng)受到損害，自我調節(jié)功能發(fā)生紊亂所致，“痰瘀阻絡、毒損心絡”是高血壓病的主要病理基礎。

4 平肝潛陽、息風通絡為本病主要治法

基于上述對病因病機的認識，運用中醫(yī)脈絡學說治療高血壓，既要考慮到其肝陽上亢、肝風內擾這一重要病機變化，又要考慮到痰瘀阻絡在發(fā)病中所起的關鍵作用，因此治療當以平肝潛陽、平息內風為主，同時更為注重切斷痰瘀阻絡這一病理環(huán)節(jié)，故當施以“平肝潛陽，息風通絡”之法，在采用潛陽息風藥物的同時，亦需應用祛痰化瘀、疏通脈絡的藥物，正所謂“絡以通為用”。此外現代醫(yī)學證實，高血壓血管重塑不僅導致外周阻力增加而使血壓進一步上升，更是多種并發(fā)癥和器官功能衰竭的重要原因，因此高血壓的治療應同時兼顧到高血壓病為全身血管性病變，病變過程中必然存在脈絡自身結構與功能損傷，不僅要有效降低血壓、改善臨床癥狀，還應針對其引起的血管重塑采取有效的治療藥物，其中蟲類搜風通絡藥是理想的選擇。

5 辨證分型與處方用藥

高血壓病雖以肝陽上亢、肝風內擾為主要證型，但臨床癥狀繁雜，辨證需靈活掌握，常根據體內陰陽盛衰臟腑虛實、舌苔、脈象、體型以及發(fā)病誘因等不同，將本病分為肝陽上亢、陰虛陽亢、腎精虧虛、痰濁上犯等不同證型，但細究其證則不出虛實兩端。實證多以肝風、痰瘀為主，而虛證則以肝腎虧虛多見。

5.1 肝火上沖、腦絡失和證

體盛性剛，形氣俱實，頭脹頭痛，口苦而干，煩躁易怒，面赤烘熱，大便干結，舌紅苔黃或燥，脈弦數有力。

稟賦剛強，形氣俱實之人最易情緒激動，五志過激，擾動肝火，逆亂氣機，使絡脈失和不柔。頭部絡脈失和，則見頭脹頭痛;肝失疏泄，熱邪傷津，腸道氣機不利，津液失于濡潤，則有大便干結;火性炎上，故面部烘熱，煩躁易怒，口苦而干，舌紅苔黃或燥;肝火上沖，脈失柔和，則脈弦數，治當清肝瀉火、通脈和絡。方選膽瀉肝湯加減(龍膽草、梔子、黃芩、生地黃、車前子、木通、白芍、大黃、蜈蚣、甘草)。方中龍膽草、梔子、黃芩清瀉肝臟上炎之火;生地滋補肝腎之陰而斂肝之亢陽;車前草、木通使肝火從小便而出;大黃通大便使肝火自腸道而下;白芍養(yǎng)肝陰而柔和絡脈;蜈蚣剔絡脈而平肝風;甘草調和諸藥，與白芍相伍，又有酸甘化陰、柔和絡脈之效。

5.2 肝陽上亢、脈絡絀急證

眩暈耳鳴，頭脹痛，失眠多夢，易怒，面頰紅赤，舌紅，脈弦。

肝陽亢于上，擾亂晴空，故眩暈、耳鳴;肝疏泄太過，故見急躁易怒;肝陽上擾、心神不寧，則見失眠多夢;肝陽擾動脈絡，血行滯而不暢，故見面頰紅赤、頭脹痛;舌紅為肝火之象，脈弦乃肝陽上亢之征，治以平肝潛陽、通脈活絡之法。方選天麻鉤藤飲加減(天麻、鉤藤、桑寄生、梔子、黃芩、石決明、夜交藤、懷牛膝、生牡蠣、杜仲、白芍、益母草)。方中以天麻、鉤藤平肝陽而通絡脈;梔子、黃芩清熱瀉火，使肝經之熱不致過亢;桑寄生、杜仲補益肝腎，潤肝燥而補肝經之虛;牛膝引血下行并有補益肝腎之功;石決明、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽，夜交藤安神定志，益母草活血通經利水，白芍柔肝通絡，諸藥共奏平肝潛陽、通脈活絡之效。

5.3 陰虛陽亢、脈絡瘀滯證

頭暈、目糊，耳鳴口干，面紅，心悸失眠，四肢麻木，頭重肢輕，步履不穩(wěn)，舌質紅干少苔，脈弦細。

陰虛于下，陽亢于上，陰虛不能滋潛，虛風上擾清空，故見頭暈、目糊、耳鳴;虛火上擾則口干、陰液不養(yǎng)心神，故見心悸失眠;肢體脈絡絀急、血瘀運行不利，故見四肢麻木;腦部脈絡之血瘀而不行，則有面紅、頭重肢輕、步履不穩(wěn);虛火傷津則舌紅少苔、陰虛陽亢、脈絡瘀滯故脈弦而細，治以滋陰潛陽、通絡行瘀之法。方選杞菊地黃丸合二至丸加減(枸杞子、菊花、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、白芍、丹參、懷牛膝、龜板、生龍骨、生牡蠣、雞血藤)。方中以枸杞、生地、女貞子、旱蓮草、山萸肉滋補肝腎之陰;菊花、龜板、生龍牡鎮(zhèn)潛亢盛之陽;懷牛膝引血以下行;白芍、丹參、雞血藤養(yǎng)肝陰而通絡行瘀。諸藥合用，則有滋陰潛陽、通絡行瘀之效。

5.4 肝陽暴張、腦絡瘀阻證(高血壓危象、高血壓腦病)

劇烈頭痛，口歪舌強，肢體麻木，甚或突然昏仆，手足抽搐，半身不遂，舌紅少苔，脈弦而長。

肝腎陰虧，肝陽上亢，加之情緒過激或劇烈運動，致使肝陽暴張，血逆于上，腦絡弛張，脈絡血滿，故見劇烈頭痛，甚或突然昏仆;血瘀阻絡，腦絡瘀滯，舌竅不利則口歪舌強，周圍絡阻則肢體麻木，甚至半身不遂;肝陽風動則手足抽搐，治以解痙潛陽、祛瘀通絡之法。方選鎮(zhèn)肝息風湯加減(懷牛膝、代赭石、生龍牡、龜板、天門冬、白芍藥、元參、鉤藤、天麻、羚羊角粉)。方中以懷牛膝導引腦絡之血下行，并有補益肝腎之效;代赭石、生龍牡降逆潛陽，鎮(zhèn)息肝風;龜板、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，以制亢陽;白芍與天麻、鉤藤相伍，又有柔肝息風、解痙通絡之功;加羚羊角者，增加鎮(zhèn)肝息風之效。

5.5 痰濁阻絡、清陽不展證

頭暈頭重，困倦乏力，心胸煩悶，腹脹痞滿，嘔吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔膩，脈弦滑。

痰濁阻絡，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅則頭暈頭重、多寐等;痰濁阻滯胸部，胸陽不展則心胸煩悶;痰濁中阻，脾失健運則腹脹痞滿，嘔吐痰涎;痰濁流注經絡，氣血運行不利則手足麻木;舌淡苔膩、脈弦滑皆為痰濁內盛之象，治以祛痰通絡、升清降濁之法。方選半夏白術天麻湯合溫膽湯加減(半夏、白術、天麻、石菖蒲、遠志、陳皮、茯苓、姜竹茹、枳實、甘草)。方中半夏、竹茹、枳實、遠志祛痰降濁;茯苓、白術健脾化濕;天麻通絡息風;石菖蒲、遠志祛痰通絡開竅，諸藥共奏祛痰通絡、升清降濁之效。

5.6 腎精虧虛、腦絡失榮證

頭暈、頭空痛，耳鳴目糊，腰腿酸軟，夜尿頻多，下肢痿軟無力，舌淡紅，脈沉細無力。

腎精虧虛，精不化血，血亦不足，不能上榮充腦，髓海不足，腦絡失榮，故見眩暈、頭痛、耳鳴、目糊;肝腎不足，外府失養(yǎng)，則見腰膝酸軟;下元不固、氣化失司，則見夜尿頻多。舌淡紅，脈沉細無力皆腎精虧虛，血失榮養(yǎng)之反應，治以補腎填精、養(yǎng)血榮腦之法，方選地黃飲子加減(熟地黃、山茱萸、麥冬、五味子、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、巴戟天、肉桂、遠志、石菖蒲、砂仁)。方中熟地滋腎以填真陰;枸杞益精而明耳目;山萸肉、肉蓯蓉溫補陰陽，澀精縮泉;麥冬、五味子養(yǎng)陰生津;肉桂、巴戟天溫補元陽，取其少火生氣，陽生陰長之意;遠志、石菖蒲祛痰開竅，諸藥相伍，共奏補腎填精、養(yǎng)血榮腦之效。

[1]朱克儉，等.高血壓常見證候之調查[J].中國中醫(yī)藥學報，1991(1):62.

[2]劉亦迭，洗紹祥，劉小紅.1239例康復性高血壓證治規(guī)律分析[上][J].新中醫(yī)，1993，25(10):20.

[3]孔炳耀，陳麗雅.臨床高血壓病的中醫(yī)證治[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社，1999:60.

[4]吳以嶺.“脈絡-血管系統(tǒng)”相關性探討[J].中醫(yī)雜志，2007，48(1):5-8.

[5]鞠大宏，韓學杰，謝雁鳴，等.高血壓病從絡論治探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(9):43-44.