張 勵

(鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

剖宮產子宮瘢痕妊娠19例臨床分析

張 勵

(鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

剖宮產；瘢痕妊娠；MTX；宮腔鏡

剖宮產子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在剖宮產子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長發(fā)育，是一種較為罕見的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一。近幾年隨著剖宮產率的增加，其發(fā)病率也在明顯增加，但早期難診斷，易誤診誤治，則可能發(fā)生無法控制的大出血、子宮破裂等危及孕婦生命，現(xiàn)對我院收治的19例CSP病例臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月至2012年4月我院收治剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠共19例，年齡24～42歲，平均32歲。孕次1～6次，產次1～4次。19例中有2次剖宮產史7例，CSP距上次剖宮產時間為6個月～10年，平均5.8年。

1.2 臨床表現(xiàn)

19例患者均有停經史，時間為40～72d，平均54d。17例有不規(guī)則陰道流血，11例伴有下腹痛，1例誤診稽留流產行清宮術，3例因外院診斷早孕行人工流產術，2例因行藥物流產，于術中發(fā)生陰道大出血急診轉我院。

1.3 診斷

19例患者陰道三維彩超檢查顯示子宮下段前壁不均質回聲團、周邊血流信號豐富，4例查見孕囊及胚芽或心管搏動。血β-HCG值在1067.4～42532.3mIU/mL。

1.4 治療方法

15例患者行藥物保守治療后在宮腔鏡下行清宮術或經腹子宮切口妊娠病灶清除子宮修補術，15例均給予甲氨蝶呤50mg/m2，單次肌內注射。定期監(jiān)測血β-HCG變化，血β-HCG下降＞70%后13例患者在宮腔鏡下行清宮術。2例因包塊＞5cm行經腹病灶清除子宮修補術。2例患者行雙側子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤灌注，血β-HCG下降＞70%后在宮腔鏡下行清宮術。2例患者因失血性休克行子宮切除術，術中見子宮下段膨大呈紫藍色。19例患者均治愈。保留子宮的患者術后30～50d恢復正常月經。

2 討 論

CSP發(fā)病率近幾年呈上升的趨勢，目前其發(fā)病機制尚不清楚。但有報道認為可能與手術所致子宮內膜損傷，修復不全、血供減少，剖宮產切口感染、愈合不良、內膜及肌層缺損有關。

CSP的診斷首先要重視病史的采集及婦科檢查，近幾年隨著超聲技術的不斷提高。超聲檢查是診斷的可靠方法，其診斷標準：①宮腔內，宮頸管內均未見孕囊；②子宮前壁峽部見孕囊組織；③孕囊與膀胱間肌壁組織菲??；④彩色多普勒可探及滋養(yǎng)層周邊底阻高流的環(huán)形血流信號[1]，尤其陰道三維彩超可以早期診斷，經濟簡單，準確性高。本組資料，19例患者通過陰道三維彩色超聲確診，診斷率95%。陰道三維彩超檢查可作為診斷的首選方法。

CSP一旦明確診斷需立即住院治療。其治療關鍵是早診斷，早處理。治療以殺胚、減少出血、保留子宮、保留生育功能為目的[2]。目前，CSP治療尚無統(tǒng)一的治療方案，傳統(tǒng)的手段有保守治療和手術治療，且保守治療越來越受到臨床醫(yī)生的關注和重視。藥物治療以MTX為首選，MTX可抑制滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛變性壞死而導致胚胎死亡，從而便于妊娠物清除，減少術中出血，成功率可達80%[3]。適用于陰道流血少，一般情況好的患者。先用藥物治療后，再在宮腔鏡下行清宮術更安全，藥物治療抑制了滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛變性壞死，胚胎死亡，減少了術中出血，而宮腔鏡則在直視下進行，徹底清除妊娠組織，避免了反復清宮和子宮穿孔的危險，還可對創(chuàng)面進行止血治療，提高了手術的安全性和成功率，值得臨床推廣。而子宮動脈介入栓塞治療見效快，陰道流血可以迅速得到控制，清宮時出血少，但對操作者的技術要求高，費用高，適用于陰道出血較多者。對于大出血致休克的患者則采取手術切除子宮以挽救其生命為主。

總之，對有剖宮產病史的婦女，再次妊娠時均應高度警惕CSP的發(fā)生，陰道三維彩超檢查是其早期診斷的首選檢查方法，而對于已經確診的患者，一經診斷需立即終止妊娠。治療方法應根據(jù)其孕周，胚胎大小，CSP生長方式及子宮肌層，患者臨床癥狀等綜合分析后采取個體化治療。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fcrtil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scar:the 8year experience of onemeical center [J].Human reproduction,2004,19(2):278-284.

[3] 鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(6):372-373.

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1671-8194（2013）17-0139-02