李 嘯

（吉林省白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

卡托普利聯(lián)合哌唑嗪治療難治性心力衰竭效果的臨床觀察

李 嘯

（吉林省白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

卡托普利；哌唑嗪；難治性心力衰竭

難治性心力衰竭是指經(jīng)洋地黃、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物積極治療后，仍未見(jiàn)效的心力衰竭，亦稱(chēng)頑固性心力衰竭。表現(xiàn)為嚴(yán)重左、右心衰竭、心率增快，尤以房顫的心室率難以減慢，高度水腫、各漿膜腔內(nèi)積液、尿少、四肢厥冷、紫紺、脈壓小，常在洋地黃用量未達(dá)到治療量時(shí)即出現(xiàn)中毒癥狀。臨床實(shí)踐中，作者應(yīng)用卡托普利與哌唑嗪聯(lián)合治療52例難治性心力衰竭住院患者進(jìn)行6周臨床觀察后，臨床癥狀與休征均有改善，療效顯著，副作用反應(yīng)輕微，是一較為理想的治療方案。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合以下條件者，確診為難治性心力衰竭：①存在不可逆轉(zhuǎn)的原發(fā)病損害，如多部位心肌梗死，器質(zhì)性心瓣膜功能異常，乳頭肌和（或）腱索斷裂，室壁瘤，心室間隔穿孔，原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病等彌散性心肌損害。②慢性有癥狀心力衰竭的存在時(shí)間在6個(gè)月以上，心衰的癥狀和體征在正規(guī)抗心衰藥物治療下持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性惡化，時(shí)間超過(guò)4周。

本組52例研究對(duì)象均為住院難治性心力衰竭患者，其中男性34例，女性18例；年齡在21～76歲之間，平均48.5歲。從心力衰竭發(fā)生原因看，冠心病21例，肺源性心臟病9例，高血壓性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病5例，陳舊性心肌梗死2例；從心辦衰竭病程看，1年以?xún)?nèi)者10例，1～2年者13例，2～5年者15例，5～10年者7例；從心功能分級(jí)（按紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA標(biāo)準(zhǔn)）看，Ⅲ級(jí)者33例，Ⅳ級(jí)者19例。

1.2 治療方法

本組病例均在正規(guī)系統(tǒng)應(yīng)用洋地黃或（和）利尿劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯及β受體阻滯劑等藥物治療后，效果不滿(mǎn)意的基礎(chǔ)上，采用本組治療方案。

初始劑量：卡托普利6.25mg，每日3次口服。哌唑嗪lmg，每日3次口服；如臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，3d后卡托普利增至12.5mg，每日3次，哌唑嗪9mg，每日3次。

最大劑量：卡托普利每日為150mg，哌唑嗪每日9mg，服藥6周為1療程。

1.3 觀察項(xiàng)目

所有患者在用藥前及療程結(jié)束后做心電圖、超聲心動(dòng)圖、拍心腔三位片，查肝腎功能及血糖變化。用藥期間每日測(cè)血壓2次，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率和心律變化，同時(shí)觀察用藥后的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

根據(jù)治療前后NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定心功能級(jí)別，依據(jù)其改善情況，判定療效：①心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳脾蚣?jí)或以上，心衰癥狀、體征基本消失，判定為顯效；②心功能改善Ⅰ級(jí)或未達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，心衰癥狀、體征有所改善，判定為有效；③心功能無(wú)明顯改善或反而加重，判定為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果的觀察

本組所有患者服藥后3d內(nèi)起效，臨床癥狀與體征逐漸減輕，尿量逐漸增加。6周治療結(jié)束后，根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效32例，有效18例，無(wú)效者2例，總有效率96.1%。

2.2 用藥前后心率和血壓的比較

用藥前，平均心率為96.5次/min，服藥后3d平均心率為89.6次/min，至療程結(jié)束后心率均在正常范圍內(nèi)。

37例正常血壓者，服藥后收縮壓及舒張壓下降均不超過(guò)4kPa，均不低于12/8kPa；15例高血壓患者于服藥后，從平均血壓（23.7± 5.16）/（15.7±2.89）kPa，降至（19.0±1.81）/（11.6±1.97）kPa，肝腎功能及血糖用藥前后均無(wú)顯著改變。

2.3 不良反應(yīng)的觀察

本組病例服藥后感惡心、欲吐者7例，頭暈者3例，無(wú)力、嗜睡者2例，咳嗽者2例，咽喉部刺激不適者1例，皮疹1例，味覺(jué)異常者1例，體位性低血壓者1例。經(jīng)減量后均好轉(zhuǎn)，均完成整個(gè)療程。本組未見(jiàn)耐藥現(xiàn)象。

3 討 論

心力衰竭的發(fā)病率繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[2]。難治性心力衰竭有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA）的激活，使心勝前后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心衰惡化。其臨床治療原則是明確診斷；尋找加重心力衰竭的誘因；針對(duì)嚴(yán)重心排血功能減退，采取增強(qiáng)心肌收縮力減輕前后負(fù)荷的措施。

卡托普利為第一代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ的作用，可單獨(dú)用于各類(lèi)心衰患者的治療，服藥后30min～1h起效，2～4h達(dá)高蜂，且血藥濃度穩(wěn)定，短期效應(yīng)明顯；長(zhǎng)期治療作用與對(duì)各組織器官局部的交感-兒茶酚胺系統(tǒng)和RAA抑制有關(guān)。用藥后可使心臟前后負(fù)荷'降低，心排血量增加，臨床癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐力增加，長(zhǎng)期服用血流動(dòng)力功能效益持續(xù)，并使左室充盈壓、體循環(huán)阻力及心肌耗氧量下降，且不降低重要器官的供血，不引起鈉水潴留，從而延長(zhǎng)壽命，降低病死率。

哌唑嗪選擇性作用于突觸后α-腎上腺素能受體阻滯劑，能阻斷或減弱?1受體對(duì)血管平滑肌的收縮作用，使阻力及容量血管均衡的擴(kuò)張，從而使左室舒張未壓下降，心排血量增加，體肺循環(huán)阻力下降，充血癥狀及心功能改善。

卡托普利與哌唑嗪聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心力衰竭，有如下臨床特點(diǎn)：①卡托普利可降低左室后負(fù)荷，但對(duì)肺血管擴(kuò)張效應(yīng)微弱，對(duì)右心室射血阻抗降低不顯著；而哌唑嗪不但能降低體循環(huán)血管阻力，對(duì)肺血管亦有較強(qiáng)的擴(kuò)張效應(yīng)，兩藥合用可同時(shí)改善左右心室功能。②卡托普利可使心率減慢，哌唑嗪可使心率輕度增快，聯(lián)用后可穩(wěn)定心率，且聯(lián)用時(shí)劑量均小，降壓作用不顯著，對(duì)高血壓患者，心功能改善后，可使血壓穩(wěn)定在正常水平。③兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可同時(shí)降低前后負(fù)荷，使肥厚的心肌逆轉(zhuǎn)，故對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病和肺源性心臟病均有效，特別對(duì)擴(kuò)張型心肌病療效更顯著。④對(duì)肝、腎功能無(wú)明顯影響，對(duì)心衰所致的肝腎功能受損者，隨著心功能的改善，肝腎功能亦逐漸恢復(fù)。

臨床實(shí)踐中，要做好難治性心力衰竭的預(yù)防工作：①要全面分析疾病的可能原因，并給予相應(yīng)的處理。②仔細(xì)分析血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷異常類(lèi)型，給予降低心臟前后負(fù)荷的相應(yīng)措施，正確使用抗心衰藥物。③注意糾正低鉀、低鎂血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。④密切觀察病情變化和對(duì)治療的反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，卡托普利與哌唑嗪聯(lián)合治療難治性心力衰竭，可起到協(xié)同作用，能迅速控制癥狀，且療效顯著，服用方便，用藥劑量小，安全易耐受，不良反應(yīng)輕微，本方案值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王研.美托洛爾對(duì)老年慢性心力衰竭的療效評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)療, 2012,31(7):89.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12): 1076-1095.

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1671-8194（2013）17-0154-02