尹 進(jìn)(武漢新江南醫(yī)院，湖北 武漢 430063)

20例急性心肌梗死的臨床誤診分析

尹 進(jìn)(武漢新江南醫(yī)院，湖北 武漢 430063)

目的針對20例臨床急性心肌梗死誤診病理進(jìn)行系統(tǒng)性分析，對臨床上確診提供強(qiáng)有力證據(jù)，減少病死率。方法選取于2010年1月至2013年1月在我院誤診的急性心肌梗死病理20例，其中男12例，女8例，年齡43～78歲，進(jìn)行系統(tǒng)性分析。結(jié)果20例患者中，被誤診為急性左心衰竭3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎2例，消化性潰瘍2例，心律失常1例，腦血管意外1例，感染性休克1例，肺心病1例，肺水腫1例，體位性暈厥2例，肩周炎1例，膽囊炎2例，口咽喉疾病1例。20誤診患者的平均誤診時(shí)間為2.5d。病后自動(dòng)出院1例，死亡4例，其余15例臨床治愈后出院。結(jié)論急性心肌梗死還是存在較高的誤診率，臨床醫(yī)師應(yīng)該特別重視其各種對應(yīng)的臨床表現(xiàn)，及早提出確切診斷，以免延誤治療，減少不良后果。

急性心肌梗死；誤診；老年人

急性心肌梗死（AMI）是一類常見的、極其嚴(yán)重的心血管內(nèi)科疾病，其起病兇險(xiǎn)，癥狀劇烈，容易導(dǎo)致死亡，因此一直是心內(nèi)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注疾病，及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷以及采取相應(yīng)有效的治療策略是降低AMI病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵條件。符合急性心肌梗死典型癥狀的，聯(lián)系癥狀和心電圖指示做出準(zhǔn)備診斷并不難，然而大約存在30%左右的患者癥狀并不典型，并且差異較大，特別是年紀(jì)越大，雜合著其他特殊臨床疾病的癥狀，這種不典型傾向越發(fā)明顯。對于老年人癥狀較模糊者，必須提高警惕，切忌粗枝大意，造成誤診而耽誤最佳臨床治療時(shí)機(jī)，延誤治療導(dǎo)致不良后果。因此，加大重視AMI一些非典型癥狀表現(xiàn)，及早診斷是提高生存率的重中之重[1]。在此對于2010年1月至2013年1月在我院誤診的急性心肌梗死病理20例進(jìn)行系統(tǒng)分析，過程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年1月至2013年1月在我院誤診的急性心肌梗死病理20例，其中男12例，女8例，年齡43～78歲，平均（54.2±10.2）歲。其中有明確誘因者（情緒激動(dòng)、勞累、暴食、酗酒）13例，無明確誘因7例。既往患病史：高血壓7例，冠心病8例，糖尿病6例，腦梗死2例，高脂血癥4例，慢性胃炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

被誤診患者其心梗不典型易誤診表現(xiàn)為：有時(shí)疼痛位于上腹部，或表現(xiàn)為頸部、背部痛，有的存在急性呼吸困難或氣短、胸悶、胸部不適，無疼痛或心前區(qū)輕微疼痛，部分病人存在休克或急性心力衰竭，有的以惡心、嘔吐、上腹疼痛不適入院，有的以急性肺水腫、咳粉紅色泡沫痰為首發(fā)表現(xiàn)入院，還有表現(xiàn)出低血壓休克、心悸等。

2 結(jié) 果

2.1 誤診情況

20例患者中，被誤診為急性左心衰竭3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎2例，消化性潰瘍2例，心律失常1例，腦血管意外1例，感染性休克1例，肺心病1例，肺水腫1例，體位性暈厥2例，肩周炎1例，膽囊炎2例，口咽喉疾病1例。20誤診患者的平均誤診時(shí)間為2.5d。

2.2 確診情況

根據(jù)系統(tǒng)分析最終確診心前壁梗死7例，下壁梗死5例，前間壁梗死2例，后壁梗死1例，外側(cè)壁梗死3例，下壁梗死并前間壁梗死2。病后自動(dòng)出院1例，死亡4例，其余15例臨床治愈后出院。

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）有著較高的發(fā)病率，除了典型的心前區(qū)劇烈疼痛伴大汗淋漓的臨床癥狀以外，還存在許多不典型的容易誤診的非典型癥狀，如暈厥、惡心、嘔吐、頸背部痛等等。由于急性心肌梗病情緊促，病死率較高，所以在AMI的診斷方面必須加強(qiáng)警惕，不能草率。尤其是對于患者高血壓、冠心病、糖尿病和高脂血癥等慢性病的高危人群，對其可疑癥狀必須認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)確認(rèn)以免延誤最佳治療時(shí)間[2]。

誤診原因大致可分為以下幾點(diǎn)。不典型的臨床癥狀：①心肌缺氧缺血時(shí)生成過多的代謝物積聚在脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，如前臂、肩、頸及手指等，導(dǎo)致慢性疼痛。還有，心臟下后壁梗死時(shí)由于迷走神經(jīng)不斷增高的張力牽扯，使上腹疼痛并出現(xiàn)惡心、嘔吐；②伴有腦血管病變致使皮層感覺中樞反應(yīng)遲鈍；③老年人神經(jīng)功能衰老變性，敏感性低痛閾增高，反應(yīng)性差；④由于嚴(yán)重心力衰竭、休克、呼吸衰竭、心律失常、腦血管意外等心臟并發(fā)癥狀掩蓋胸痛，使患者不容易清晰察覺，無法準(zhǔn)確描述。醫(yī)師先入為主，主觀思維受限，缺乏全面分析能力，診斷思維狹隘，容易產(chǎn)生誤判。特別是老年人，往往夾雜著許多慢性疾病，在不存在典型的AMI癥狀時(shí)，醫(yī)師容易陷入常規(guī)分析模式而忽略AMI一些非典型癥狀，忽視采用心電圖進(jìn)行系統(tǒng)檢查，從而造成不確定誤診。還有就是首發(fā)癥狀就診時(shí)干擾了醫(yī)師的診斷，致使臨床思維堵塞，武斷做出診斷而沒有冷靜分析患者實(shí)際具體情況，導(dǎo)致誤診。長期專注于本專業(yè)導(dǎo)致局限性，忽視了兼證情況。醫(yī)學(xué)專業(yè)大干下分葉多且細(xì)，臨床醫(yī)師過于專業(yè)化拘泥于本行專業(yè)疾病的診斷，沒有涉及到其他專業(yè)可能潛在的病癥。如精神癥狀為主要表現(xiàn)的非典型AMI患者在此類疾病中容易被誤診[3]。

防范對策也可以從以下三個(gè)方面詳細(xì)開展。①不能根據(jù)送檢的首發(fā)癥狀而草率決定患者病癥，應(yīng)該重視詳細(xì)詢問患者病史和各類臨床癥狀體征，必要時(shí)做心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物等進(jìn)行全面體格檢查。②臨床上40歲以上特別是既往有冠心病的患者有不明疼痛時(shí)必須加大關(guān)注，警惕AMI的可能。③在急診及住院患者中遇到下列情況如突發(fā)性原因不明的心衰，突然出現(xiàn)的胃腸道癥狀如上腹痛、惡心、嘔吐，有高血壓或冠心病史，突然出現(xiàn)循環(huán)衰竭或嚴(yán)重心律失常，對突然發(fā)作的異位痛如頸，肩、牙、咽喉痛，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，突然意識障礙，陣發(fā)性昏厥、肢體癱瘓并伴有心前區(qū)不適，心律紊亂者等應(yīng)該及時(shí)做心電圖及血清心肌壞死標(biāo)志物監(jiān)測進(jìn)行診斷[4]。

本組20例患者4例死亡，病死率20%，因此作為臨床醫(yī)師，應(yīng)該充分認(rèn)識到AMI誤診造成的后果，結(jié)合患者病史和身體全面檢查，做心電圖和血清心肌壞死標(biāo)志物及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)，降低病死率。

[1] 付元元,苗麗霞.非典型心肌梗死的誤診及對策[J].職業(yè)與健康, 2009,25(7):770-771.

[2] 趙英杰,陳文超.不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(15):64-65.

[3] 曾福昌,李玉卿,張丙賢.天普絡(luò)欣靜脈溶栓治療急性心肌梗塞療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2000,6(6):141-147.

[4] 薛偉兵.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗塞50例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(6):155-156.

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1671-8194（2013）17-0201-02