張雪蓮 張廣成 王 鑫 白 玫 劉和平 (吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

單形性室性早搏(VPC)是臨床上常見的心律失常之一，導(dǎo)管消融治療快速心律失常已經(jīng)成為常規(guī)的質(zhì)量手段之一。對于頻發(fā)室早，藥物治療效果較差或患者不耐受藥物治療的室早，射頻消融術(shù)已逐漸成為主要治療方法。本研究收集室性早搏的射頻消融治療病例資料，探討其起源部位、心電圖特點(diǎn)及射頻消融治療的臨床評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇31例室性早搏接受射頻消融治療的患者，其中男17例，女14例，年齡36～68〔平均(40±13)〕歲，病程3個(gè)月～10年。31例患者多有心慌、胸悶、頭暈等癥狀，藥物治療效果不佳。入院后常規(guī)行生化、胸片、西點(diǎn)頭、心彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。其中2例合并高血壓，其余29例未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。所有患者術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查室早均在10 000次以上。

1.2 方法 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期以上。根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖大致定位，估計(jì)室早的起源部位。表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)者起源于左室;左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)者起源于右室;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)以R波為主者起源于流出道;以S波為主者起源于心室膈面或心尖部。經(jīng)股靜脈途徑送入6F四極電極至右室心尖部，或根據(jù)需要經(jīng)股靜脈途徑送入高位右房或希氏束電極等。將7F消融電極經(jīng)股靜脈送入右心室(早搏起源于右心室或右室流出道)，或經(jīng)股動(dòng)脈送入左心室(早搏起源于左心室或左室流出道)。如果室早頻繁，移動(dòng)消融導(dǎo)管尋找靶點(diǎn)，如無室早，需右室或標(biāo)測導(dǎo)管行程控刺激，必要時(shí)需靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。標(biāo)測采用激動(dòng)順序標(biāo)測與起搏標(biāo)測的方法。激動(dòng)順序標(biāo)測是根據(jù)標(biāo)測導(dǎo)管記錄到的局部電位與早搏QRS波起始之間的時(shí)間關(guān)系，逐點(diǎn)標(biāo)測，直至尋找到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部電位至少領(lǐng)先早搏QRS波起始點(diǎn)20 ms以上，單極導(dǎo)聯(lián)呈QS型。起搏標(biāo)測是消融電極導(dǎo)管在可能的起源部位進(jìn)行起搏以奪獲局部心肌，起搏QRS波形與自發(fā)早搏的QRS波形相比較，要求12個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波的電壓、形態(tài)完全符合。其中2例室早，合并有陣發(fā)性室速發(fā)作病史患者應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)Ensite標(biāo)測。對左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)及主動(dòng)脈竇下起源的早搏，在每次消融前應(yīng)行冠脈造影明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系。選擇溫控消融導(dǎo)管，功率25～50 W，溫度55℃ ～60℃，消融成功靶點(diǎn)時(shí)間120～240 s。消融電極導(dǎo)管于消融靶點(diǎn)部位放電消融時(shí)監(jiān)測心電血壓變化，X線下透視觀察導(dǎo)管的部位，導(dǎo)管一旦移位，即停止消融。室早在放大過程中逐漸減少至消失;反復(fù)多部位，多程序刺激均不能誘發(fā)出與消融前形態(tài)一致的早搏;靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)室早;觀察20～30 min，無自主出現(xiàn)的室早，則判定消融成功。消融后3 d內(nèi)復(fù)查24 h的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年內(nèi)隨訪。

2 結(jié)果

室早起源于右室流出道25例(80.6%)(其中1例右室流出道與左室流出道對吻消融成功);左室流出道6例(19.3%)(主動(dòng)脈瓣上4例，瓣下2例)。1例因左室消融導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈左主干標(biāo)測到室早的最早V波(領(lǐng)先體表心電圖QRS波30 ms)而放棄消融;1例起源于左心室下后間隔左后分支分布區(qū)，消融后原自發(fā)早搏消失，而出現(xiàn)與其形態(tài)不一致的頻發(fā)、持續(xù)性早搏，于希氏束區(qū)域激動(dòng)標(biāo)測到最早的激動(dòng)電位，放棄繼續(xù)消融。

3 討論

頻發(fā)的VPC臨床較為多見，好發(fā)于中青年患者，無明顯特別差異。如果發(fā)生在沒有明確器質(zhì)性心臟病且心功能正常的患者，其預(yù)后一般是良好的，無需藥物治療。僅在出現(xiàn)較明確的臨床癥狀，精神上受較大影響，且藥物療效不佳或患者不愿用藥的情況下，才推薦導(dǎo)管消融治療〔1〕。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及人們對高水平醫(yī)療質(zhì)量的追求，加之既往臨床上難以判斷的室早起源現(xiàn)已明朗化。近年國內(nèi)一些單位開展了右心室及左心室流出道室早的導(dǎo)管射頻消融治療并取得了明顯療效〔2～4〕。射頻消融治療的適應(yīng)證也相應(yīng)調(diào)整〔5〕:①頻發(fā)的 VPC癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效或不愿意接受長期藥物治療的患者(Ⅱa類適應(yīng)證);②頻發(fā)的VPC引起心功能障礙(Ⅱa類適應(yīng)證);③形態(tài)相同的室性早搏誘發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴者(Ⅱb類適應(yīng)證);④頻發(fā)的無癥狀性室性早搏可以考慮進(jìn)行消融以避免進(jìn)展為心動(dòng)過速依賴性心肌病(Ⅱb類適應(yīng)證)。

本組患者射頻消融治療的方法與大多數(shù)有關(guān)報(bào)道一致，即以起搏標(biāo)測與激動(dòng)順序標(biāo)測相結(jié)合的方法〔6〕。對于某些部位室早的射頻消融需根據(jù)具體情況決定消融方法，本研究中，其中1例右室流出道起源室早經(jīng)對吻消融成功。其室早心電圖特點(diǎn)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS型或呈小Q波型，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波全部呈單向高R形態(tài)，avR和avL導(dǎo)聯(lián)QRS波全部呈QS形態(tài)。其消融特點(diǎn)是在進(jìn)行右心室流出道消融過程中，術(shù)者可見到胸前導(dǎo)聯(lián)V2、V3的R波較術(shù)前逐漸增高，室早在消融過程中減少至消失后，又開始逐漸出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)注意行左心室流出道的標(biāo)測和消融，或兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行消融，才可能取得射頻消融治療的成功。左室流出道瓣上早搏，其消融需注意安全性，尤其是消融左冠狀動(dòng)脈竇早搏前，要行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以避免損傷冠狀動(dòng)脈。起源于左后分支的早搏，心電圖表現(xiàn)為相對較窄的QRS波，右束支傳導(dǎo)阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，下壁導(dǎo)聯(lián)倒置。本例消融后出現(xiàn)左后分支阻滯，術(shù)前體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄的室早未出現(xiàn)，而出現(xiàn)與其形態(tài)不一致的頻發(fā)、持續(xù)室性早搏，于希氏束區(qū)域激動(dòng)標(biāo)測到最早激動(dòng)電位，放棄繼續(xù)消融。起源于左后分支的折返性室速多有報(bào)道，其折返機(jī)制多起源于室間隔希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)，并且部分左后分支參與折返。但關(guān)于室早的消融少有報(bào)道，本例消融后出現(xiàn)左后分支阻滯，但早搏形態(tài)改變，未能消融終止，與左束支-浦肯野纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能與一些非特異性因素所致的局部心肌改變而導(dǎo)致的心電學(xué)異常有關(guān)，明確其病理和電生理機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。三維標(biāo)測系統(tǒng)Insite有助于標(biāo)測，只需一個(gè)VPC就能確定VPC的大致起源部位，節(jié)省標(biāo)測時(shí)間，但由于費(fèi)用較高，僅用于特殊部位或室速的標(biāo)測。

目前大多數(shù)特發(fā)性室性心律失?？梢酝ㄟ^射頻消融根治，其并發(fā)癥發(fā)生率低，成功率高，患者癥狀改善明顯，射頻消融治療特發(fā)性室早是安全、有效的。對于無手術(shù)禁忌證的患者，尤其是起源點(diǎn)穩(wěn)定，早搏形態(tài)單一，藥物治療無效，室早發(fā)作頻繁的患者可行射頻消融術(shù)根治。

1 Yee R，Connolly S，Noorani H.Clinical review of radiofrequency catheter ablation for cardiac arrhythmias〔J〕.Can J Cardiol，2003;19(11):1273-84.

2 楊平珍，吳書林，陳純波，等.起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)反復(fù)單形室性心動(dòng)過速/或頻發(fā)室性早搏的心電圖特征及射頻消融治療〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005;19(5):338-40.

3 梁錦軍，黃從新，楊 波，等.射頻導(dǎo)管消融治療室性早搏的臨床評價(jià)〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2005;9(5):337-40.

4 姚 焰，張 澍，張奎俊，等.起源于左心室游離壁的單形室性心動(dòng)過速和早搏的射頻導(dǎo)管消融〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2004;8(2):71-4.

5 European Heart Rhythm Association，Heart Rhythm Society，Zipes DP，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(5):247-346.

6 馬長生，王建安，董建增，等.室性早搏的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融評價(jià)〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001;15(1):11-3.