鐘春琍 宋朝暉 辛麗梅 李 莎 唐春野

貴州省人口和計(jì)劃生育科學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)所(貴陽(yáng)，550004)

為降低輸卵管絕育術(shù)開腹手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)和副作用，本所采用單孔腹腔鏡電凝絕育(簡(jiǎn)稱電凝絕育術(shù))術(shù)式，該術(shù)式是在局麻及單孔腹腔鏡下，雙極電凝輸卵管峽部組織，阻斷輸卵管而達(dá)到絕育的目的。本文擬探討和評(píng)估該術(shù)式的有效性、安全性及可接受性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本所于2009年6月～2010年8月在貴州省9個(gè)縣接診的自愿要求輸卵管結(jié)扎的已婚育齡婦女618例。術(shù)前詢問病史，行體格、婦科和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食飲6h。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) ①以月經(jīng)后3～7d為宜，應(yīng)盡量避免在黃體期或月經(jīng)期進(jìn)行;②分娩后42d，中期妊娠引產(chǎn)轉(zhuǎn)經(jīng)后，人工流產(chǎn)術(shù)后;③自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后，藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后;④哺乳期閉經(jīng)排除早孕;⑤取出宮內(nèi)節(jié)育器;⑥剖宮產(chǎn)術(shù)后半年。

1.2.2 體位及麻醉方式 取膀胱截石位，2%利多卡因5ml于切口周圍作扇形浸潤(rùn)性局麻。

1.2.3 手術(shù)方法 沿臍窩上緣或下緣作1㎝橫切口，徒手于臍恥間提起腹壁，于切口處行氣腹針穿刺，滴水試驗(yàn)確定進(jìn)入腹腔后，接上CO2氣腹機(jī)充氣，維持腹內(nèi)壓在7～8mmHg(1mmHg=0.133kPa);置入11mm帶操作孔的腹腔鏡，掃描盆腹腔大體情況，若粘連影響手術(shù)操作時(shí)予分離暴露。避開輸卵管系膜血管，雙極鉗提起輸卵管峽部并電凝，電凝時(shí)間20～30s，電凝寬度約6～8mm，輸卵管呈黃白色確定管腔已阻斷，于電凝段中間完全剪斷輸卵管，并使斷端錯(cuò)位，觀察斷端管腔是否干燥、凝固、完全封閉，如不滿意，再次電凝。將腹腔鏡及套管取出，用可吸收線縫合穿刺孔前鞘，皮膚埋線縫合，術(shù)后不必拆線。

1.2.4 評(píng)估方式及指標(biāo) 評(píng)估術(shù)時(shí)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后1、3、6、12月隨訪情況。評(píng)估數(shù)據(jù)來源于病歷和問卷調(diào)查，隨訪方式為入戶調(diào)查和電話隨訪。手術(shù)的有效性評(píng)估指標(biāo)為手術(shù)成功率和術(shù)后妊娠率;安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)中出血量、術(shù)中對(duì)象自覺反應(yīng)和手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等;可接受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、留觀時(shí)間、受術(shù)者及家屬滿意度等;手術(shù)時(shí)間指從切開皮膚至完成手術(shù)所需時(shí)間;術(shù)中出血量的判斷以浸滿20cm×20cm的紗布計(jì)出血5ml為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

研究對(duì)象年齡20～49歲。≥2次生育史者613例(99.19%)，最多5次，有1次生育史者5例(0.81%)。142例(22.98%)有腹部手術(shù)史。手術(shù)時(shí)機(jī):367例(59.39%)為哺乳期，111例(17.96%)為月經(jīng)干凈7d內(nèi)，138例(22.33%)為月經(jīng)中后期，2例(0.32%)為人工流產(chǎn)后。

2.2 手術(shù)有效性指標(biāo)

2.2.1 手術(shù)成功率 618例受術(shù)者中604例(97.73%)成功行電凝絕育術(shù)，其中594例行雙側(cè)輸卵管電凝絕育術(shù)，10例因異位妊娠已切除一側(cè)輸卵管行單側(cè)輸卵管電凝絕育術(shù)，6例(0.97%)因盆腔粘連無法暴露一側(cè)輸卵管僅行單側(cè)輸卵管電凝絕育術(shù);8例(1.29%)未手術(shù)，其中3例氣腹針穿刺失敗，5例因盆腔嚴(yán)重粘連無法暴露雙側(cè)輸卵管。

2.2.2 術(shù)后妊娠 1例于術(shù)后1年妊娠，妊娠40d時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)。追溯此例術(shù)時(shí)年齡22歲，產(chǎn)后4個(gè)月，哺乳未轉(zhuǎn)經(jīng)?；胤攀中g(shù)影像記錄，發(fā)現(xiàn)術(shù)時(shí)電凝輸卵管的寬度僅為4mm。

2.3 手術(shù)安全性指標(biāo)

2.3.1 氣腹針穿刺 600例(97.08%)氣針穿刺順利;18例(2.91%)穿刺不順利(3例未形成氣腹)，其中有腹部手術(shù)史9例，過度肥胖(BMI＞28kg/m2)2例，無特殊情況7例(與技術(shù)不很熟練有關(guān))。

2.3.2 術(shù)中出血量 613例出血量＜5ml，5例因術(shù)中損傷輸卵管系膜、子宮，出血量＞5ml，最多者未超過15ml。

2.3.3 術(shù)中附加手術(shù)操作 6例(0.97%)進(jìn)行粘連松解術(shù)，6例(0.97%)電凝止血。

2.3.4 腹腔鏡所見 615例進(jìn)行了盆腹腔檢查，正常盆腔465例(75.61%);異常盆腔150例(24.39%)，其中子宮肌瘤5例，子宮腺肌癥10例，卵巢贅生物7例，卵巢粘連40例，腹腔粘連14例，盆腔粘連112例，盆腔積血40例，其他49例。

2.3.5 術(shù)中對(duì)象自覺反應(yīng) 78例(12.79%)精神緊張;532例(8.21%)人工氣腹后自覺腹脹但能忍受，反應(yīng)不明顯;589例(96.56%)在雙極電凝5～10s時(shí)訴下腹疼痛，可忍受，10s后再電凝及剪斷輸卵管時(shí)無疼痛感;21例(3.44%)在電凝過程中訴疼痛難忍，其中10例惡心，2例出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)肌注阿托品0.5mg后癥狀緩解。

2.3.6 術(shù)時(shí)并發(fā)癥 17例(2.79%)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥:子宮穿孔5例(0.82%)，均為產(chǎn)后哺乳期半年內(nèi)，舉宮時(shí)發(fā)生子宮穿孔，經(jīng)縮宮素10U子宮體注射，4例立即止血，1例仍有少許滲血，經(jīng)電凝后止血。輸卵管系膜出血5例(0.82%)，均經(jīng)雙極電凝后止血。腹膜氣腫4例(0.66%)，用氣腹針排出腹膜氣體后，均重新成功穿刺。網(wǎng)膜氣腫2例(0.33%)，程度較輕未作處理。胸腹腔積液1例，氣腹針穿刺不順利，第4次穿刺才形成氣腹，套管針穿刺1次進(jìn)腹(套管針穿刺時(shí)出現(xiàn)短促、短距離沖擊失控)，進(jìn)腹腔后手術(shù)順利，但手術(shù)結(jié)束前常規(guī)檢查盆腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)臍下約1cm處腸管上有少許鮮血，用未加熱的生理鹽水沖洗，受術(shù)者出現(xiàn)痙攣性腹痛并突發(fā)身體劇烈扭動(dòng)、腹壓增加，沖洗棒從腹腔脫出。立即肌注阿托品0.5mg，腹痛癥狀逐步緩解，檢查無活動(dòng)性出血結(jié)束手術(shù);于術(shù)后第1天出現(xiàn)腹腔積液，引流出淡黃色液體約1 100ml，經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)為滲出液;術(shù)后3d B超、胸透發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液。術(shù)后1周作靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管損傷，經(jīng)外科會(huì)診，給予對(duì)癥處理及預(yù)防性上尿管及雙J管等治療后痊愈。

2.3.7 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)610例進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，隨訪率為74.75% ～41.64%，部分對(duì)象外出打工或改變通信號(hào)碼而失訪。在隨訪的對(duì)象中，術(shù)后1個(gè)月1例出現(xiàn)縫線反應(yīng)及1例下肢痛;術(shù)后1月出現(xiàn)腹痛、腰痛8例(1.75%)，術(shù)后3個(gè)月減少到6例(1.45%);術(shù)后3、6個(gè)月出現(xiàn)3例月經(jīng)周期延長(zhǎng)，1例縮短;術(shù)后1月36例(7.89%)勞作時(shí)感勞動(dòng)力下降(其中2例不能勞動(dòng))，術(shù)后3月減少到10例(2.42%)，術(shù)后6月為9例(2.54%);術(shù)后3、6個(gè)月5例性欲減弱。以上情況經(jīng)過對(duì)癥處理、指導(dǎo)鍛煉、心理疏導(dǎo)后均痊愈。

2.4 手術(shù)可接受性指標(biāo)

2.4.1 手術(shù)時(shí)間 在610例中，377例(61.80%)手術(shù)時(shí)間 ＜20min，206例(33.77%)20～30min;，27例(4.43%)＞30min(因附加手術(shù)操作、手術(shù)操作難度大或需進(jìn)一步觀察)，平均19.36(13～50)min。

2.4.2 留院觀察時(shí)間 551例(90.33%)術(shù)后留觀30min，49例(8.03%)術(shù)后留觀 30min～2h，10 例(1.64%)留觀24h以上。留觀時(shí)間最短8min，最長(zhǎng)120h(1例，懷疑有膀胱損傷)，平均留觀時(shí)間30.52min。術(shù)后隨訪對(duì)象滿意度達(dá)97.83%。

3 討論

單孔腹腔鏡電凝絕育術(shù)采用局部麻醉、單孔操作、雙極電凝的術(shù)式，能降低開腹手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕受術(shù)者的痛苦。

3.1 電凝絕育術(shù)的有效性

手術(shù)成功率和術(shù)后妊娠率是評(píng)估絕育術(shù)有效性的客觀指標(biāo)。本研究中電凝絕育術(shù)的成功率為97.73%，高于開腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的成功率(96.03%)［1］。術(shù)后1年內(nèi)僅1例妊娠，術(shù)后妊娠率(0.16%)低于銀夾輸卵管絕育術(shù)的術(shù)后妊娠率(3.18%)［2］。對(duì)術(shù)后妊娠1例分析提示，電凝寬度需達(dá)到6～8mm才能安全、有效地避免輸卵管再通。因氣腹失敗3例未做絕育術(shù)，其中2例有腹部手術(shù)史，可能與腹部有粘連有關(guān)。故認(rèn)為對(duì)有腹部手術(shù)史的對(duì)象，兩次氣腹針穿刺失敗后，就應(yīng)考慮改為開放式腹腔鏡手術(shù)。

3.2 電凝絕育術(shù)的安全性及可行性

本文采用的電凝絕育術(shù)的電凝方式為雙極電凝，電流電壓較單極電凝低，影響范圍局限，減少了電凝熱輻射效應(yīng)及對(duì)附近器官損傷，對(duì)機(jī)體組織的損傷程度遠(yuǎn)比單極方式要小得多，非常適用于輸卵管的封閉。電凝絕育術(shù)術(shù)中出血量較少，因術(shù)中損傷輸卵管系膜、子宮，出血點(diǎn)經(jīng)電凝后均及時(shí)止血。

Phillips等［3］報(bào)告76 842例腹腔鏡絕育術(shù)中，大出血占1.5%，腸道損傷占0.5%。國(guó)外報(bào)道各種絕育方法和不同時(shí)期所作輸卵管絕育術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和再孕率，以腹腔鏡絕育術(shù)為最低，其嚴(yán)重并發(fā)癥為1.87% ～3.13%，非嚴(yán)重并發(fā)癥為12.53% ～17.65%［4，5］。本組對(duì)象未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，非嚴(yán)重術(shù)時(shí)并發(fā)癥17例(2.79%):①5例舉宮時(shí)發(fā)生子宮穿孔，均為產(chǎn)后哺乳期，子宮體軟。故對(duì)產(chǎn)后哺乳期者，要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員舉宮，同時(shí)要了解子宮位置、大小等，動(dòng)作要輕柔，如子宮過軟，可先肌注10U縮宮素，再舉宮。②輸卵管系膜出血5例，2例是在技術(shù)不熟練的情況下剪斷輸卵管時(shí)，剪尖誤傷輸卵管系膜所致，故剪斷輸卵管時(shí)，要充分暴露術(shù)野，另3例均是產(chǎn)后哺乳期，此時(shí)輸卵管軟、充血水腫，電凝時(shí)鉗子與輸卵管緊密粘連且無法脫開，取鉗時(shí)過度牽拉輸卵管引起輸卵管系膜撕裂出血，對(duì)于產(chǎn)后哺乳期的受術(shù)者，電凝輸卵管時(shí)很容易粘鉗，預(yù)防方法為初次電凝時(shí)鉗子不要夾得太緊，可多次、短時(shí)電凝。通過以上方法，大大降低電凝粘鉗及輸卵管系膜出血的發(fā)生。③腹膜氣腫4例(0.65%)，常規(guī)處理后未造成不良后果。④網(wǎng)膜氣腫2例(0.33%)，程度較輕，未與處理。⑤發(fā)生胸、腹腔積液1例，經(jīng)外科會(huì)診，對(duì)癥處理預(yù)防性放置導(dǎo)尿管及雙J管后痊愈。術(shù)中用生理鹽水沖洗盆腔出血時(shí)引起腸痙攣，立即肌注阿托品0.5mg后導(dǎo)致全身、胸腹肌肉、組織松弛，體液滲出增加，體液滲入胸、腹腔所致;也不完全排除輸尿管、膀胱損傷的可能。筆者推測(cè)是:①氣腹針穿刺時(shí)要做抽吸、滴水試驗(yàn);②穿trocar管時(shí)用力要均衡，避免用猛力;③如有需要，一定要用溫鹽水沖洗盆、腹腔，以免引起腸痙攣;④如出現(xiàn)異常情況，要積極請(qǐng)外科會(huì)診，以確保得到及時(shí)、正確的治療，不留后患。

對(duì)術(shù)后隨訪時(shí)出現(xiàn)的異常情況經(jīng)對(duì)癥治療、心理疏導(dǎo)等綜合處理均痊愈。術(shù)前溝通與術(shù)中心理疏導(dǎo)及術(shù)后綜合處理非常重要，可降低受術(shù)婦女不必要的心理負(fù)擔(dān)，將精神因素引起的不適降至最少。

3.3 電凝絕育術(shù)的可接受性

電凝絕育術(shù)采用單孔操作方法，手術(shù)切口僅1cm左右，、降低了傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)，加快傷口愈合的時(shí)間，減輕了受術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)，提高了其接受絕育術(shù)的自愿程度。該術(shù)式平均手術(shù)時(shí)間為19.36min，接近文獻(xiàn)報(bào)道的開腹結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間15～30min［1，6］。大部分對(duì)象可在術(shù)后 2h 內(nèi)返家，明顯低于開腹手術(shù)5～7d的住院時(shí)間，受術(shù)者無需住院，降低了手術(shù)費(fèi)用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后隨訪對(duì)象滿意度高達(dá)97.83%。

電凝鏡式絕育術(shù)在攝像視頻的直視下能觀察盆腹腔臟器，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆、腹腔隱匿病灶，并通過腹腔鏡進(jìn)行相關(guān)治療。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔淤血、粘連、子宮肌瘤等異常情況340例(55.74%)，術(shù)中進(jìn)行了粘連松解、電凝止血等對(duì)癥治療，對(duì)術(shù)中不能治療的病癥，術(shù)后及時(shí)告知就醫(yī)。同時(shí)記錄保存影像資料，以免除以后不必要的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，單孔腹腔鏡絕育術(shù)是一種有效、安全、育齡群眾容易接受的女性絕育方法。

1 劉桂依，黃艷美.腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的臨床應(yīng)用及與開腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的比較［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，(3):133.

2 李秋涼，雷愛珍.銀夾輸卵管絕育術(shù)251例隨訪［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1993，(2):104.

3 Phillips JM，Hulka J，Hulka B，et al.Americaln association of gynacologic laparoscopist 1976 membership servey［J］.J reprod Med，1978，21(1):3-6.

4 Keeping JD，Chang A，Morrison J.Sterilization comparative review［J］.Aust N Z J Obstet Gynacol，1979，19(4):193-202.

5 Brenner WE.Evaluation of contemporary female sterilization methods［J］.J Reprod Med，1981，26(9):439-453.

6 廖月娥.兩種女性絕育方法臨床效果的比較研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥雜志，2012，4(10):66-67.