閆曉琳

溶血性貧血是當(dāng)體內(nèi)紅細(xì)胞破壞過度超過骨髓代償能力時(shí), 臨床可出現(xiàn)不同程度的貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查用于證實(shí)溶血的存在并確定病因。貧血的患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多是診斷溶血的最有用指標(biāo), 其他網(wǎng)織紅細(xì)胞增多的貧血還見于活動(dòng)性失血、骨髓炎、紅系造血抑制的恢復(fù)期。溶血性貧血的診斷首先應(yīng)確定是否存在溶血, 根據(jù)紅細(xì)胞破壞增加和代償增生的實(shí)驗(yàn)室依據(jù), 確定為溶血性貧血。

1 實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)

1. 1 顯示紅細(xì)胞破壞增加的依據(jù)

1. 1. 1 紅細(xì)胞壽命測(cè)定 將放射性核素51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞注入血循環(huán)后, 逐日觀察其消失率, 記錄成活曲線, 進(jìn)而計(jì)算出紅細(xì)胞壽命,測(cè)定紅細(xì)胞的半衰期(t1/2)。半衰期為25～32 d。紅細(xì)胞形態(tài)改變對(duì)某些溶血性貧血的診斷可提供重要的線索或依據(jù)。

1. 1. 2 血漿游離血紅蛋白檢測(cè) 采用過氧化物酶法檢測(cè)血漿游離血紅蛋白。取肝素抗凝血2 ml, 分離血漿備用。取試管3支, 標(biāo)明測(cè)定管、標(biāo)準(zhǔn)管、空白管。充分混勻后, 在波長(zhǎng)435 nm處用空白管調(diào)零, 讀取各管吸光度值,所有容器應(yīng)避免血紅蛋白污染。標(biāo)本勿溶血,以免出現(xiàn)假陽性結(jié)果［1］。

1. 1. 3 血清結(jié)合珠蛋白檢測(cè) 血清0.1 ml加33 g/L Hb 溶液 10 μl, 混勻 , 胃 37℃水箱中 10 min。此時(shí)標(biāo)本中Hb的終末溶度為3 g/L。在電泳槽中加入pH值8.6巴比妥緩沖液, 平衡兩槽液面。取2 cm×8 cm醋纖膜條, 置浸液中濕潤(rùn), 用濾紙吸去多余水分。在一端2.5 cm處加上述血清約5 μl, 待血清完全吸人薄膜后,將醋纖膜條置電泳槽上, 加蓋, 平衡10 min。切斷電源, 取出醋纖膜條, 趁潮濕時(shí)立即將兩條區(qū)帶分別剪下洗脫。

1. 1. 4 高鐵血紅素白蛋白 取血漿或血清1 ml, 在上面覆蓋一層乙醚, 然后加入0.1 ml的飽和黃色硫化銨溶液, 混合。用分光鏡或分光光度計(jì)檢查, 若在波長(zhǎng)558 nm處有一強(qiáng)吸收峰即為陽性, 正常人呈陰性。

1. 2 顯示紅細(xì)胞代償增加的依據(jù)

1. 2. 1 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛, 多數(shù)貧血(再生障礙性貧血除外)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均可增高, 如溶血性貧血時(shí)由于大量網(wǎng)織紅細(xì)胞浸入血循環(huán), 可使網(wǎng)織紅細(xì)胞高達(dá)0.20或更高；惡性貧血或缺鐵性貧血在藥物治療有效時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)亦可短期內(nèi)增高。

1. 2. 2 外周血涂片中見到紅系增生旺盛的紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變, 如嗜多色性細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、 Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)及大型紅細(xì)胞增多等。

1. 2. 3 增生性貧血骨髓象 溶血性貧血時(shí),幼紅細(xì)胞顯著增生, 以中、晚幼紅細(xì)胞為主,粒紅比例倒置。

2 臨床意義

正常血漿只有微量的游離血紅蛋白, 當(dāng)大量溶血時(shí)主要是急性血管內(nèi)溶血, 游離血紅蛋白明顯增高。大量溶血時(shí), 血清游離膽紅素增高。血管內(nèi)溶血后, 游離血紅蛋白能與血液中的結(jié)合珠蛋白相結(jié)合, 這種復(fù)合物在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被清除, 導(dǎo)致結(jié)合珠蛋白降低。當(dāng)游離血紅蛋白增多, 超過了結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量, 多余的血紅蛋白即從腎小球?yàn)V出,出現(xiàn)血紅蛋白尿, 尿呈醬油色, 鏡檢無紅細(xì)胞,隱血試驗(yàn)陽性。含鐵血黃素尿主要見于慢性血管內(nèi)溶血, 尿Rous試驗(yàn)陽性。

對(duì)溶血性貧血的患者而言, 詳細(xì)詢問病史和體格檢查可以為病因提供重要線索?；颊咭话銜?huì)有乏力等貧血癥狀, 黃疸和茶紅色尿多見, 應(yīng)詳問藥物及毒素接觸史, 體格檢查易發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜感染, 脾大較常見［2］。紅細(xì)胞可以在成熟前被循環(huán)中尤其是肝、脾的巨噬細(xì)胞清除, 即血管外溶血或者循環(huán)中膜被破壞,即血管內(nèi)溶血。兩種機(jī)制都會(huì)使血紅素代謝增加, 非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)增加, >34 μmol/L或2 mg/dl時(shí), 臨床可見黃疸。溶血的患者如果肝功能未受損, 則非結(jié)合膽紅素很少超過 70～85 μmol/L(4～5 mg/dl), 而在 Gilbert's綜合征患者中膽紅素結(jié)合存在缺陷, 非結(jié)合膽紅素將會(huì)繼續(xù)上升。血管內(nèi)溶血導(dǎo)致血漿中血紅蛋白上升, 數(shù)量超過腎小管吸收能力時(shí), 即會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿。3～4 d后, 尿中即會(huì)出現(xiàn)含鐵血黃素并可持續(xù)到血紅蛋白尿停止后數(shù)周, 因此, 血紅蛋白尿象征嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血,血紅蛋白尿需與血尿和橫紋肌肉瘤溶解造成的肌球蛋白尿鑒別。不存在組織損傷時(shí), 血清酶水平可用于溶血患者的診斷和監(jiān)測(cè)。乳酸脫氫酶LDH可隨著紅細(xì)胞的破壞而增加, 谷草轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)(AST)有所升高, 而谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常。

［1］馬驄. 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)檢查及進(jìn)展. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2006,20(26):20-23.

［2］楊志娟, 唐任光. 血清酶測(cè)定在貧血疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值初探. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2007,14(34):4686-4688.