常宗偉 葛占洲 伍永權(quán)

（河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨五科／手足顯微外科，濮陽(yáng)457001）

中西醫(yī)結(jié)合治療手外傷165例

常宗偉 葛占洲 伍永權(quán)

（河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨五科／手足顯微外科，濮陽(yáng)457001）

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療各類手外傷經(jīng)驗(yàn)及臨床效果。方法 對(duì)我科165例各類手外傷的病因、傷情特點(diǎn)及診治關(guān)鍵進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 開放損傷142例，閉合損傷23例；其中合并其它損傷91例，均進(jìn)行了手術(shù)治療。術(shù)后隨訪功能恢復(fù)優(yōu)良139例，占84.2%。結(jié)論 醫(yī)師要有扎實(shí)的骨科基本功和較高手外科診療水平，盡可能一期完成皮膚、神經(jīng)、血管、肌腱的修復(fù)及骨骼的復(fù)位固定，早期完成手的功能重建，配合中藥、理療、按摩及針灸等中醫(yī)康復(fù)治療，可取得良好的治療效果。

中西醫(yī)結(jié)合；手外傷；中醫(yī)康復(fù)

手外傷是創(chuàng)傷急診中常見的一種病癥。手外傷患者約占急診創(chuàng)傷的17%～29%，手有著動(dòng)作靈巧、結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能高度完善的特點(diǎn)［1］，在工作生活中有非常重要的作用，手外傷后及時(shí)就醫(yī)及正確手術(shù)處理是手外傷治療的關(guān)鍵，直接影響手的功能和外觀［2］。我科2011年1月至2012年12月，共收治手外傷患者364例，對(duì)其中165例較嚴(yán)重的手外傷患者給予急診手術(shù)治療，療效肯定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院手足外科2010年10月至2012年10月，共收治手外傷患者364例，隨機(jī)選取其中165例患者作為研究對(duì)象。男128例，女37例；年齡1歲6個(gè)月～82歲，平均41.8歲；致傷原因：切割傷76例，砸壓傷51例，電擊傷5例，車禍傷13例，爆炸傷6例，其它損傷14例；損傷類型：掌指骨骨折117例，神經(jīng)損傷59例，血管損傷74例，肌腱損傷91例，皮膚撕脫62例，皮膚缺損31例，斷指（含不全性斷指）19例，兩指以上的損傷77例，并發(fā)四肢骨折31例，顱腦損傷4例，胸腹內(nèi)臟損傷13例，其它損傷11例，發(fā)生休克3例。傷后12h以內(nèi)就診者136例，占82.4%，傷后12h以上就診者29例。清潔傷口23例，余為污染傷口。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 清創(chuàng)及閉合傷口，開放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8h關(guān)閉傷口［3］。早期高質(zhì)量的清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵，應(yīng)盡量爭(zhēng)取時(shí)間，越早越好。遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)，除去污物及失活組織，但盡量多保留健康組織，少切除皮緣，以利于傷口愈合及后期功能重建。創(chuàng)面不能一期修復(fù)的應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引，Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2 骨、神經(jīng)、血管、肌腱的損傷的處理 對(duì)于骨折要盡早復(fù)位并牢固固定，應(yīng)沿用四肢骨折的內(nèi)固定原則和方法，根據(jù)骨折部位選用微型鋼板、克氏針、螺絲釘、鋼絲等合適的內(nèi)固定材料進(jìn)行固定。神經(jīng)、血管、肌腱的損傷爭(zhēng)取做到Ⅰ期修復(fù)與愈合［4］。肌腱是手部關(guān)節(jié)的活動(dòng)裝置，具有良好的滑動(dòng)功能，肌腱損傷會(huì)導(dǎo)致手部功能障礙。如果肌腱損傷后近端動(dòng)力肌功能良好，損傷肌腱的功能又無(wú)其他肌腱替代，經(jīng)清創(chuàng)后，如果有良好的皮膚覆蓋，可進(jìn)行一期修復(fù)。I期修復(fù)有困難者，可固定斷端，Ⅱ期修復(fù)。肌腱修復(fù)后應(yīng)用防肌腱粘連膜或醫(yī)用幾丁糖凝膠。血管、神經(jīng)損傷修復(fù)越早，效果越佳。必要時(shí)行血管、神經(jīng)移植。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、活血消腫對(duì)癥治療，中藥活血化瘀、行氣止痛，方用桃紅四物湯（加減）口服，中醫(yī)神燈照射、局部蠟療及中頻治療。隨時(shí)觀察皮膚（瓣）血運(yùn)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.2.4 術(shù)后康復(fù) 對(duì)骨折固定牢固的，術(shù)后第一天即行主動(dòng)屈伸各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；對(duì)屈肌腱斷裂術(shù)后第二天戴動(dòng)力支具或運(yùn)動(dòng)橡皮筋手指練習(xí)器行主動(dòng)伸、被動(dòng)屈練習(xí)；伸肌腱固定三周后行拳訓(xùn)練；對(duì)合并血管、神經(jīng)損傷的需石膏固定三周后行功能鍛煉，同時(shí)配合中醫(yī)按摩及針灸治療，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。對(duì)傷口愈合后合并有肌腱粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的應(yīng)用本院自制傷科一號(hào)洗劑熏洗配合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組165例患者，開放損傷142例，閉合損傷23例，合并損傷91例，均進(jìn)行了手術(shù)治療。皮膚軟組織切割傷，患者受傷的創(chuàng)面沒有出現(xiàn)感染的情況，均為I期愈合。患者中有72例患者為肌腱I期吻合，56例患者為應(yīng)用微型鋼板固定掌骨骨折，61例患者應(yīng)用克氏針固定指骨骨折，本組沒出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，僅少數(shù)患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，經(jīng)功能練習(xí)后康復(fù)。有16例因受污染較重，術(shù)后出現(xiàn)了感染征象，經(jīng)抗感染消腫后好轉(zhuǎn)，無(wú)切口不愈合現(xiàn)象。內(nèi)置物（克氏針）取出時(shí)間為6～8周，術(shù)后隨訪，愈合優(yōu)良139例，占84.2%；13例有肌腱粘連后行Ⅱ期松解，6例遺留指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其余均療效滿意。

3 討論

3.1 清創(chuàng)及抗感染 高質(zhì)量的清創(chuàng)是處理手外傷的基礎(chǔ)，是預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)原則，由外至里、由淺入深地按層次有計(jì)劃進(jìn)行，除去污垢和異物，切除嚴(yán)重毀壞而失去活力的組織。最大限度保留手指長(zhǎng)度，尤其是血管、神經(jīng)和肌腱等重要結(jié)構(gòu)，清創(chuàng)治療中縫合術(shù)，不必過分強(qiáng)調(diào)傷后的時(shí)間長(zhǎng)短，而應(yīng)注重對(duì)創(chuàng)面判斷，只要沒有明顯的感染，應(yīng)行I期縫合。不能直接縫合的創(chuàng)面根據(jù)情況I期或二期閉合創(chuàng)面，行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣移植要根據(jù)創(chuàng)面的大小、損傷部位及功能要求，選擇不同的皮瓣，原則是先鄰近后遠(yuǎn)位、先簡(jiǎn)單后復(fù)雜、先帶蒂后游離。術(shù)后合理使用抗生素，可有效預(yù)防和控制感染。

3.2 治療原則 最大限度地保護(hù)手的功能，醫(yī)師要有扎實(shí)的骨科基本功和較高手外科診療水平，手術(shù)醫(yī)生要掌握手外傷急診處理要點(diǎn)：①術(shù)前對(duì)損傷程度、范圍、潛在損傷應(yīng)有正確的判斷，減少二期手術(shù)，將患者手的基本功能恢復(fù)放在首位。②盡量保留有活力的組織，最大限度保留手指長(zhǎng)度。③徹底清創(chuàng)。④盡量一期修復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱。⑤牢固的骨折內(nèi)固定。⑥皮膚無(wú)張力縫合。⑦早期功能鍛煉。⑧配合中藥、理療、按摩及針灸等中醫(yī)特色治療。

3.3 感染的原因與防治 手外傷的感染防治是治療手外傷的重要環(huán)節(jié)。對(duì)復(fù)雜手外傷的早期處理，必須持積極態(tài)度。如果處理正確及時(shí)?？杀苊庠僮龆谑中g(shù)。如果損傷嚴(yán)重不能Ⅰ期進(jìn)行修復(fù)，也應(yīng)在手術(shù)時(shí)盡量為Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)造條件。組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)不徹底，失活組織辨別不清，是開放性手外傷術(shù)后感染的主要原因，故針對(duì)此類情況可應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引，五天再次清創(chuàng)，以降低感染機(jī)率，盡量保留有活力組織?？傊跗谕饪铺幚硎翘幚硎滞鈧闹饕h(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。感染將會(huì)直接地影響傷口和骨折愈合。因此術(shù)后2周內(nèi)，應(yīng)把注意力放在防止或控制傷口感染方面，從而促進(jìn)傷口和骨折的早期愈合。

［1］王澍寰.手部創(chuàng)傷的修復(fù)［M］.北京：北京出版社，1997：86.

［2］彭響成，周玉成，楊麗蓉，等.手外傷急診的初步治療及體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，1（3）：78-79.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：766.

［4］諸寅.手外傷急診的初步處理［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2008，43（1）：12.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.015

1672-2779（2013）-06-0024-02

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