郭鐵梅

（吉林省榆樹市醫(yī)院，榆樹130400）

糖尿病腎病的藥物治療謅議

郭鐵梅

（吉林省榆樹市醫(yī)院，榆樹130400）

糖尿病腎??；藥物治療

1 對血糖進(jìn)行控制

臨床經(jīng)常使用的口服降糖藥物通常涵蓋以下類型：第一，磺脲類藥物：通常降糖過程能夠有效減輕胰島素的分泌。第二，雙胍類：通常使用在胰島外組織，阻止腸壁對葡萄糖的消化，阻止糖異生。第三，α葡萄糖苷酶抑制劑：通常是利用抑制小腸上段的α糖苷酶活性，降低寡糖和單糖的消化。第四，胰島素增敏劑：這幾年來出現(xiàn)噻唑烷二酮類衍生物體現(xiàn)出增強(qiáng)胰島素敏感性的功能。噻唑烷二酮類的匹格列酮和羅格列酮能夠減少胰島素抵抗，后者利用同過氧化物酶增生體激活受體7結(jié)合改善胰島β細(xì)胞的作用。第五，非磺脲類胰島素促泌劑：能夠讓胰島素盡快得到緩解，極大降低餐后血糖，進(jìn)食前食用，也被稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。這類藥物的功能時(shí)間短，很少形成低血糖，并且大多數(shù)利用胃腸道排泄，伴腎功能受害者也能夠使用。

2 對血壓進(jìn)行控制

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 糖尿病合并高血壓首先需要選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）實(shí)施診療。ACEI能夠?qū)嵤┯贒N的不同階段，對糖尿病患者的腎臟產(chǎn)生保護(hù)功能。ACEI一方面能夠逆轉(zhuǎn)DN最初的腎小球高濾過狀態(tài)卻不依靠高血壓降低，另一方面還可以緩解糖尿病患者的微量白蛋白尿。對于糖尿病的臨床蛋白尿期，ACEI也能夠緩解其腎功能的嚴(yán)重下降，并且可以增強(qiáng)胰島素敏感性。這幾年來的科研成果表明，氯沙坦、纈沙坦等AT1拮抗劑可以利用如上體系實(shí)現(xiàn)對腎臟的保護(hù)功能。

2.2 鈣離子拮抗劑 降壓、保護(hù)腎臟的功能，并且能夠減輕腎小球傷害和緩解腎小球硬化的發(fā)展。因?yàn)槠鋽U(kuò)張血管使腎血流量提高，減少鈉潴留，可以更好地滿足糖尿病患者腎血流動(dòng)力學(xué)以及尿蛋白排除率的提高。但因?yàn)榫哂心撤N負(fù)性肌力功能，帶有嚴(yán)重心力衰竭的DN病人在使用時(shí)需要謹(jǐn)慎。

2.3 利尿劑 較長時(shí)間、大量使用利尿劑會(huì)誘發(fā)血糖、血脂及血尿酸上升，血鉀下降。所以，利用利尿劑治療糖尿病合并高血壓一直是學(xué)界討論的問題。

3 對血脂進(jìn)行控制

高脂血癥是糖尿病代謝紊亂重要的體現(xiàn)。高脂血癥一方面參與胰島β細(xì)胞惡化的演變過程，并且能夠利用LDL對腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體產(chǎn)生作用，促使系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加速蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的發(fā)展變化。這幾年的一些相關(guān)科研數(shù)據(jù)［1］顯示他汀類藥物帶有降低血脂之外的保護(hù)腎臟的功能。首先需要考慮選擇他汀類降脂產(chǎn)品，一方面能夠最大程度地減少高脂血癥，還可以利用其抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能，有效緩解內(nèi)皮細(xì)胞的作用，減少心血管并發(fā)癥，利用阻止系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶原活性抑制物的表達(dá)較少等，緩解腎小球硬化。

4 對蛋白尿進(jìn)行控制

蛋白尿一方面是DN的臨床表現(xiàn)，同時(shí)另一方面也是帶動(dòng)腎功能損害以及加重心血管事件的標(biāo)志，抑制蛋白尿是減弱DN向前發(fā)展的主要途徑。ACEI和ARB是抑制DN蛋白尿的普遍使用的物質(zhì)。

因?yàn)楦叩鞍罪嬍呈贵w內(nèi)含氮產(chǎn)物增多，提高腎小球?yàn)V過率，加速腎臟惡化，所以，對那些已經(jīng)演變?yōu)镈N的病人，希望在飲食上使用蛋白含量較低的食物。這類食物對DN患者的益處通常體現(xiàn)為：降低尿蛋白排泄和增加蛋白質(zhì)代謝；減輕對腎臟的傷害；緩解胰島素抵抗和增強(qiáng)碳水化合物代謝；增強(qiáng)脂肪代謝。

5 治療辦法

5.1 抗凝療法 糖尿病病人的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集異常以及血液流變學(xué)紊亂，有可能會(huì)帶來高凝傾向，導(dǎo)致血栓形成。DN和凝血機(jī)制異常之間起著彼此促進(jìn)功能，所以抗凝療法在DN病人中具有非常顯著的功能。相關(guān)資料顯示大劑量的肝素，能夠控制腎小球基底膜明顯增厚，系膜區(qū)擴(kuò)大，Ⅳ型膠原數(shù)量劇增。并且提示肝素有防止DN產(chǎn)生和變化的功能。

5.2 抑制AGEs生成 較晚階段的糖基化終末化產(chǎn)物（AGEs）是指蛋白質(zhì)、核酸及脂質(zhì)這些類似物質(zhì)同大分子的氨基經(jīng)過無酶參與情況下，自然而然地同葡萄糖以及別的還原糖的醛基或酮基變化產(chǎn)生比較固定的共價(jià)加成物。研究表明AGEs的產(chǎn)生是DN發(fā)病體系的主要原因，AGEs蓄積、蛋白質(zhì)交聯(lián)以及特殊介導(dǎo)的腎臟細(xì)胞反應(yīng)同DN的演變具有某種聯(lián)系。氨基胍（AG）具有阻止AGE產(chǎn)生和阻止AGE彼此交流的功能。

5.3 抗氧化治療 通過對這幾年來的科研數(shù)據(jù)整合發(fā)現(xiàn)，高血糖能夠讓二?；视蚏蛋白激酶（DAG-PKC）通路活性顯著增強(qiáng)，后者成為帶來DN的重要因素?？寡趸瘎┚S生素E可以阻止微血管細(xì)胞的活性，減少DAG-PKC通路活性，進(jìn)而增強(qiáng)腎功能。

5.4 中藥治療 益氣養(yǎng)陰、祛瘀生新中藥可以顯著緩解病人的癥狀和體征，很大程度上減少24 h尿蛋白量，增進(jìn)腎功能不全代償期同失代償期的腎功能指標(biāo)，讓腎功能沒有完全失去效用同尿毒癥期的腎功能逐漸達(dá)到一致；減輕病人血脂、空腹血糖指標(biāo)，增強(qiáng)血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。研究［2］提示益氣養(yǎng)陰、祛瘀生新中藥能夠利用降低血脂，增強(qiáng)血液流變學(xué)指標(biāo)，降低尿蛋白排泄，減少血IL-1、ET-1等腎小球硬化有關(guān)因子來對DN實(shí)施診療。

［1］朱明貞.糖尿病腎病治療方法研究［J］.中外健康文摘·臨床醫(yī)師，2008，5（5）：102-103.

［2］郝保吉，任雙玲.中藥聯(lián)合治療糖尿病腎病的療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，（9）：17-18.

中醫(yī)簡史——秦朝（公元前221～207年）

秦始王是首位統(tǒng)一中國的皇帝，他不但利用武力征服六國達(dá)到統(tǒng)一目標(biāo)，還統(tǒng)合各地的制度如貨幣、文字、度量衡單位等，以提高統(tǒng)治及管理效率。秦始王以嚴(yán)苛手段治國，引起貴族和學(xué)者們不滿，并于公元前213年，發(fā)生了“焚書坑儒”的歷史事件，秦始王把460位學(xué)者坑死又燒毀很多重要的歷史文獻(xiàn)，以警戒對抗他的人。幸運(yùn)地一些有關(guān)占卜、醫(yī)學(xué)及農(nóng)業(yè)書籍得以保全。最后秦朝因農(nóng)民起義而滅亡，成立漢朝。與此同時(shí)，中醫(yī)藥體系，隨同大量醫(yī)療實(shí)踐的開展，內(nèi)容開始充實(shí)及提高。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.065

1672-2779（2013）-06-0091-02

??張文娟

2013-03-03）