楊金祿 黃立新

（上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201824）

糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療概況※

楊金祿 黃立新

（上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201824）

通過查閱近年中醫(yī)藥治療糖尿病腎?。―N）的相關(guān)文件，認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，腎虛、氣陰兩虛為本，瘀血、水濕等毒邪為標(biāo)，久病陰陽兩虛。其治療以辨證論治為指導(dǎo)原則，經(jīng)方、驗(yàn)方廣泛應(yīng)用，非藥物療法也是有效方法之一。中醫(yī)藥療法有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)，然而目前缺少統(tǒng)一的診療規(guī)范，有必要進(jìn)一步探究。

糖尿病腎??；中醫(yī)藥療法；辨證論治；綜述

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）常見微血管并發(fā)癥之一，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害及繼發(fā)性高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。大約20%～30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率將逐漸下降，10年后50%、20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病，同時(shí)極大地增加了心血管疾病的患病率和死亡危險(xiǎn)性［1］。隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升，積極防治DN迫在眉睫。迄今尚無阻止該病引起腎功能損害進(jìn)程的特效西藥，而近年中醫(yī)藥在治療DN方面取得滿意療效，現(xiàn)綜述如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

1.1 陰虛燥熱 因稟賦不足、五臟柔弱，飲食不節(jié)、蘊(yùn)熱傷津，情志失調(diào)、郁火傷津，勞逸過度、腎精損傷，以及失治誤治、損傷腎氣，造成陰虛燥熱是本病早期的基本病機(jī)變化［2-3］。在此基礎(chǔ)上，逐步發(fā)展為氣血陰陽失衡和臟腑功能的紊亂，并導(dǎo)致邪從內(nèi)生而泛濫成害。

1.2 氣陰兩虛 由于陰液虧虛，燥熱偏盛，久病不愈，陰津不足無以載氣導(dǎo)致氣耗氣散，加之燥熱耗氣傷陰，本病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)氣陰兩傷［2-4］。DN早期以腎虛、陰虛、氣虛為本［5-6］，亦有患者起病初僅以氣虛或陰虛為主要表現(xiàn)，多與患者體質(zhì)有關(guān)，臨床治療應(yīng)當(dāng)辨別。

1.3 陰陽兩虛 DN遷延不愈，燥熱日久，津虧氣耗，氣陰兩傷，損及脾腎；由于陰陽互根互用，病程日久，陽氣無以化生，陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽俱虛。在漫長的糖尿病進(jìn)程中，機(jī)體大多已產(chǎn)生氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽俱虛的病理變化，當(dāng)糖尿病病變累及腎臟時(shí)，往往已有陰陽俱虛之患［7］。

1.4 肝腎陰虛 糖尿病遷延不愈，久病入絡(luò)，毒損腎絡(luò)，傷及真陰，水不涵木，同時(shí)肝失調(diào)達(dá)，形成肝腎陰虛之候［8］。也有學(xué)者認(rèn)為DN早期以肝腎氣陰兩虛為主要病機(jī)［9］。

1.5 脾腎陽虛 病久陰損及陽，傷及脾腎，出現(xiàn)脾腎陽氣不足之證候。脾之陽氣不足，則無以轉(zhuǎn)輸水谷精微，下注膀胱；腎之陽氣虧虛，失于封藏，固攝無權(quán)，膀胱開合不利。水液運(yùn)化無主，水濕內(nèi)停；腎不主水液，不能蒸騰氣化，終至水濕泛濫［2-7］。

1.6 腎虛邪瘀 DM久病及腎，及發(fā)展到DN階段，腎陰不足，腎氣耗傷，陰損及陽，腎陰陽俱虛。同時(shí)，多種病理代謝產(chǎn)物形成毒邪，并瘀阻經(jīng)絡(luò)。如脾虛生濕，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；津液停留，煉液為痰，痰濕阻滯；脾腎陽虛，運(yùn)化失司，氣化不利，水濕泛濫；實(shí)邪內(nèi)阻，阻礙氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)不暢；或氣虛推動(dòng)無力，或燥熱煎灼，或陽虛寒凝，終致瘀血停留。同時(shí)，糖毒在DN發(fā)生、發(fā)展和演化過程中也起到重要作用。狹義的糖毒是指體內(nèi)升高的血糖，廣義的糖毒則包括由于高血糖誘發(fā)的火熱毒、瘀毒、痰毒、濕毒、濁毒等毒邪［10］。

總之，本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。腎虛、氣陰兩虛為本，瘀血、水濕等毒邪為標(biāo)［3，7］；瘀血既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，貫穿于DN全過程［2，7，11］。

2 辨證論治

以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，四診合參，通過辨證論治治療DN。如張氏［12］將DN患者分為燥熱陰虛型，治以養(yǎng)陰清熱潤燥，予白虎湯加減治療，藥用：石膏60g，生地黃30g，知母25g，沙參、麥冬各20g，太子參10g等；氣陰兩虛型治以養(yǎng)陰益氣，予六味地黃丸加減，藥用：山萸肉、淮山藥、生地黃各30g，丹參25g，黃精、玄參各15g，桃仁10g；脾腎氣（陽）虛型治以健脾溫腎滲濕，予《金匱》腎氣湯加減，藥用：山萸肉、懷山藥、黃芪各30g，肉桂、白術(shù)各10g，制附片5g；陽虛濕濁瘀阻型治以滋腎助陽、降濁化瘀，藥用：黃芪50g，山萸肉20g，陳皮、桃仁、澤瀉各15g，人參、淫羊藿各10g，大黃3g，并臨證加減。彭氏等［13］綜合糖尿病的臨床表現(xiàn)，將糖尿病早期腎病蛋白尿患者，分為肝郁氣滯血瘀型、脾腎虧虛型、氣陰虧虛三型施治，肝郁氣滯血瘀型以疏肝理氣、活血化瘀為法，以柴胡疏肝散加減治療（柴胡、郁金、香附、白芍、薄荷、當(dāng)歸、五靈脂、枳實(shí)、黃芩、大黃、石膏、生地黃）；脾腎虧虛型以溫補(bǔ)脾腎、固精泌濁為法，藥用：太子參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、肉蓯蓉、杜仲、桑椹、五味子；氣陰兩虛型以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎活血為法，藥用生地黃、天冬、麥冬、黃芪、黨參、桑椹、杜仲、當(dāng)歸、焦山楂。張氏等［14］治療221例DN腎功能不全患者，分為辨證組、氯沙坦組和辨證、氯沙坦組3組，辨證分3型：陰虛型給予止消通脈寧顆粒劑（黃芪、生地黃、夏枯草、大黃等），每次1袋，每日2次；陽虛型給予止消溫腎寧顆粒劑（黃芪、鬼箭羽、淫羊蕾、大黃等），每次1袋，每日2次；陰陽俱虛型給予止消保腎寧顆粒（黃芪、山萸肉、姜黃、大黃等），每次1袋，每日2次。結(jié)果：各治療方案可增加患者生存質(zhì)量評(píng)分和自我評(píng)分，降低疾病對(duì)生理功能和心理、精神的影響評(píng)分，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），認(rèn)為建立在飲食、降糖、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上的中醫(yī)辨證治療方案可顯著提高DN腎功能不全患者的生存質(zhì)量。方氏等［15］治療32例腎陽虛兼瘀血型DN患者，以真武湯合桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，氣虛明顯者加黃芪20g，黨參15g；氣滯中滿者加枳殼10g，柴胡9g，厚樸6g；血瘀較重者加紅花、三棱、莪術(shù)各9g等；陰虛較甚者去桂枝，加黃精15g，麥冬12g，玄參10g；兼有熱毒者去生姜、桂枝，加金銀花、連翹各10g，黃芩9g，黃連6g；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者加木瓜、鉤藤、羚羊角各10g；濁毒傷神加人參、珍珠母各6g。每日1劑，分3次服，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般用1～3個(gè)療程。結(jié)果：治療前后尿蛋白、腎功、血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)都有不同程度改善（P＜0.05）。方氏等［16］治療69例氣陰兩虛或脾腎兩虛型DN患者，藥用：黃芪60g，麥冬、茯苓各30g，白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃各20g，黨參、熟地黃、川芎、白芍各15g，炙甘草10g。每日1劑，早晚分服。通過監(jiān)測證候積分、尿微量白蛋白、血肌酐等指標(biāo)，結(jié)果療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 經(jīng)方驗(yàn)方治療

如上訴張氏［12］應(yīng)用白虎湯、六味地黃丸、《金匱》腎氣丸加堿，方氏等［15］以真武湯合桃核承氣湯治療腎陽虛并瘀血型DN患者，均有顯著療效。董氏［17］以補(bǔ)陽還五湯加味治療初期DN患者70例，認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯可以對(duì)抗糖尿病對(duì)腎小球毛細(xì)血管的影響，從而改善臨床癥狀。程氏［18］用參苓白術(shù)散加減配合西藥治療本病兼腹瀉患者30例，結(jié)果：治療組治療后有效率為92%，對(duì)照組治療后有效率為54.3%，兩組相比有顯著性差異（P＜0.05）。孫氏［19］用《金匱》腎氣丸加減配合西藥治療Ⅳ期糖尿病腎病30例，結(jié)果：治療組尿蛋白減少量、血肌酐減少量、內(nèi)生肌酐清除率增加量及總有效率顯著均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。何氏等［20］通過辨病辨證治療DN，肝腎陰虛型予一貫煎合杞菊地黃湯加減，脾腎陽虛型予真武湯合實(shí)脾散加減，心腎陽衰型予生脈散、五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減。楊氏［21］等以四物湯顆粒劑治療34例DN患者，治療前后檢測24h尿蛋白定量、血肌酐、尿微量白蛋白排泄率、尿素氮、血清總膽醇等，療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。方氏等［16］以芪麥八珍方（黃芪60g，麥冬、茯苓各30g，白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃各20g，黨參、熟地黃、川芎、白芍各15g，甘草10g等）配合西藥治療本病69例，通過觀察24h尿蛋白、24h尿A／C及血肌酐等指標(biāo)變化情況，療效優(yōu)于對(duì)照組。楊氏等［22］以養(yǎng)陰溫陽化瘀方（丹參、葛根各30g，茯苓15g，肉桂、附片、生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉各10g）臨證加減，聯(lián)合胰島素治療早期糖尿病腎病40例，療效確切。趙氏［23］自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯（黃芪30g，生地黃20g，麥冬、五味子、淫羊藿、山萸肉、當(dāng)歸各15g，玄參12g，川芎、鱉甲各10g，莪術(shù)、赤芍、地龍各9g），治療39例早期DN患者，觀測兩組患者治療前后主要證候積分及治療前后超敏C反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮素-1和尿微量蛋白排泄率的改變情況，證實(shí)了該方可改善早期DN癥狀及上訴指標(biāo)。曲氏［24］以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、活血通絡(luò)為大法，將72例患者隨機(jī)均分為治療組與對(duì)照組各36例，分別給予臨床常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予洛丁新10mg口服，每日1次，治療組給予自擬中藥方（黃芪30g，太子參、山藥各20g，麥冬、石斛、當(dāng)歸、鱉甲各15g，山萸肉、生地黃、玄參、赤芍各12g，紅花、川芎、地龍各9g），結(jié)果：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、尿微量蛋白等指標(biāo)顯著改善，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 其它療法

在中成藥使用方面，常用的有六味地黃丸、至靈膠囊［13］、金水寶膠囊、疏血通注射液［25］等。中藥保留灌腸也是有效方法之一［20，26-27］，針刺療法也有應(yīng)用［20］。飲食和運(yùn)動(dòng)療法作為基礎(chǔ)治療方法，也為多數(shù)醫(yī)家所重視［24-28］。

5 小結(jié)

總之，DN是虛實(shí)夾雜之證，腎虛、氣陰兩虛是其病本，久病陰損及陽，瘀血貫穿整個(gè)疾病發(fā)展過程。諸多醫(yī)家以辨證論治為指導(dǎo)原則，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，不僅療效確切，而且毒副作用小。經(jīng)方、驗(yàn)方廣泛使用，非藥物療法也逐步被重視和應(yīng)用。所以，中醫(yī)藥在該病的防治中有著廣泛的前景，值得進(jìn)一步探討。但文獻(xiàn)也顯示，各級(jí)別的診療常規(guī)發(fā)揮的作用有限，在診斷和治療過程中仍是百家爭鳴、各顯神通，缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程，更沒有統(tǒng)一的中醫(yī)藥適宜技術(shù)在社區(qū)廣泛推廣，這一點(diǎn)有待進(jìn)一步探究。

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制何首烏——美髯之王

【歌訣】

美髯之王制首烏，

善入肝腎甘溫苦。

固精益腎健筋骨，

頭昏眼花腰膝舒。

【釋義】 中藥治療須發(fā)早白首選制何首烏。制何首烏味甘、苦、澀，性溫，善于走入肝、腎之經(jīng)，補(bǔ)肝、腎之精血。其能補(bǔ)養(yǎng)肝腎，故能用于治療肝腎虧虛所致的須發(fā)早白、腰膝酸軟，筋骨不健以及肝腎陰虛所致的頭暈眼花等。

【藥解】 何首烏為蓼科植物何首烏Polygonum multiflorum Thuna.的塊根。我國大部分地區(qū)有出產(chǎn)。秋后莖葉枯萎時(shí)或次年未萌芽前掘取其塊根。削去兩端，洗凈，切片，曬干或微烘，稱生首烏；若以黑豆煮汁拌蒸，曬后變?yōu)楹谏?，稱制首烏。

性味歸經(jīng)：苦、甘、澀，微溫。歸肝、腎經(jīng)。

功效：補(bǔ)肝腎，益精血，烏黑須發(fā)。

主治：①用于精血虧虛，頭暈眼花。②用于須發(fā)早白，腰膝酸軟。

用法用量：煎服，10～30g。

各家論述：

1.《日華子本草》：“味甘久服令人有子，治腹藏宿疾，一切冷氣及腸風(fēng)?！?/p>

2.《開寶本草》：“主瘰疬，消癰腫，療頭面風(fēng)瘡，五痔，止心痛，益血?dú)猓邝隰W，悅顏色，久服長筋骨，益精髓，延年不老；亦治婦人產(chǎn)后及帶下諸疾?！?/p>

3.《本草綱目》：“能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏髭發(fā)，為滋補(bǔ)良藥，不寒不燥，功在地黃、天冬諸藥之上?！?/p>

【常用藥類】 熟地黃長于補(bǔ)腎中之陰，用于腎陰虛證；阿膠長于補(bǔ)肝中之血，用于血虛證；黃精亦能補(bǔ)益腎精，但其補(bǔ)益腎精之力不及制首烏，而其偏于補(bǔ)益肺陰與脾陰；唯獨(dú)制首烏能補(bǔ)肝、腎之精而能烏黑須發(fā)。

【臨證應(yīng)用】 何首烏有生用與制用之別。制首烏偏于補(bǔ)益精血，生首烏偏于解毒，截瘧，潤腸通便。制首烏用于治療血虛萎黃，失眠健忘，常與熟地黃、當(dāng)歸、酸棗仁等同用；治療精血虧虛，腰酸腳軟，頭暈眼花，須發(fā)早白以及腎虛無子等，常與當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子等同用，如七寶美髯丹；用于治療肝腎虧虛，腰膝酸軟，頭暈眼花，耳鳴耳聾等癥，亦常與桑椹子、黑芝麻、杜仲等配伍，如首烏延壽丹。

——摘編自人民軍醫(yī)出版社《臨證藥王歌訣》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.116

1672-2779（2013）-06-0161-03

??張文娟

2013-03-12）

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃No：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110019］