馮璟琰

1例膀胱穿刺造瘺術(shù)致腎破裂的護理及分析

馮璟琰

膀胱造瘺術(shù)；腎破裂；護理

膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。用以暫時性或永久性尿流改道[1]。適應證包括：①梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等。②陰莖和尿道損傷。③泌尿道手術(shù)后，如尿道整形手術(shù)和膀胱手術(shù)。④婦產(chǎn)科和外科手術(shù)后。⑤經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)時，用以沖洗和減壓。⑥化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。⑦神經(jīng)性膀胱功能障礙等。膀胱穿刺造瘺術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少的優(yōu)勢，是臨床上常用的快速解決急性尿潴留的方法之一。其操作簡單、併發(fā)癥少、患者易于接受。我科于2011年5月為一例患者實施膀胱穿刺造瘺術(shù)時不幸發(fā)生右腎破裂，因搶救及時，護理得力，患者病情好轉(zhuǎn)治愈出院。通過此教訓介紹給同仁們以示避免此類事情的再次發(fā)生，而給患者帶來不必要的傷害，現(xiàn)介紹如下。

1 病情介紹

患者：男性、40歲、車禍致癱瘓多年，因反復發(fā)生泌尿系感染而入院。查體：神清語明、身體消瘦、營養(yǎng)不良、貧血貌、癱瘓。實驗窒檢查：肌酐225.5 mmol/L、尿素氮10.5 mmol/L、血紅蛋白80 g、電解質(zhì)正常范圍。泌尿系B超示：雙腎重度積水，以右腎為重，右腎皮質(zhì)薄，雙側(cè)輸尿管均擴張，膀胱充盈后10 cm×8 cm×8 cm大小。根據(jù)病情需要行膀胱穿刺造瘺術(shù)，經(jīng)尿道插入導尿管排空膀胱，再經(jīng)尿道管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水350 ml,,此時查體膀胱已充盈，醫(yī)生在恥骨上二橫指處用注射器抽吸見生理鹽水，證實為膀胱充盈良好，此時患者并無異常反應，縱行切開穿刺部位1.0 cm，以膀胱造瘺器垂直刺入4.0 cm，拔出針芯，末見尿液溢出，此時患者尖叫一聲，隨既意識不清，面色蒼白，呼吸困難，血壓降至測不清，為休克狀態(tài)。立即遵醫(yī)囑氧氣吸入、升壓、輸血、補充血溶量、糾正休克等，經(jīng)過搶救，患者癥狀逐漸緩解，意識恢復、血壓回升、呼吸平穩(wěn)，待病情穩(wěn)定后行腎臟CT檢查，發(fā)現(xiàn)右腎周圍大量血腫，考慮右腎破裂，后入手術(shù)室行開放右腎修補術(shù)、膀胱造瘺術(shù)，患者病情穩(wěn)定，術(shù)后身體恢復良好，治愈出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理 ①心理護理：患者因手術(shù)併發(fā)癥致生命危急之中，心理的恐懼和驚慌是難以形容的，因此在心理護理上難度更大，護士除關(guān)心體貼患者外，更多加強心理疏導，減輕消除患者的緊張心理，耐心細致講解膀胱造瘺術(shù)的重要性和必要性，開放手術(shù)的安全性等，雖然發(fā)生了并發(fā)癥，但是可以治愈的，喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。②營養(yǎng)支持：患者長時間臥床，身體消瘦，營養(yǎng)不良，身體抵抗力弱，加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者多吃富含鐵、蛋白質(zhì)、高維生素、粗纖維的食物，如雞蛋、肉湯、新鮮蔬菜水果等促進食欲，多做肢體的床上運動，促進機體的恢復。

2.2術(shù)后護理 ①監(jiān)測生命體征：加強生命體征監(jiān)護，隨時了解患者病情動態(tài)變化，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)護。密切觀察右側(cè)腎區(qū)有無腫大，高熱等。②控制感染：遵醫(yī)囑給予抗生素，保證術(shù)區(qū)敷料整潔干燥，有滲血滲液要及時更換。導尿管及膀胱造瘺管每日用碘伏棉球消毒2次，清除尿道口周圍分泌物，并噴灑濟安舒能以保持道外口清潔，防止因尿管引起的逆行感染。③管道護理：保持各引流管通暢防止折疊、脫出及阻塞。夾閉導尿管，保持膀胱造瘺管通暢。準確記錄24 h尿量，并觀察顏色及性狀。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色深混濁時，要加快膀胱沖洗速度，以防止造瘺管堵塞。術(shù)后2～4 d膀胱造瘺管通暢可拔除導尿管。指導患者夾閉膀胱造瘺管，毎2～3 h待膀胱充盈后再開放膀胱造瘺管，如此反復鍛煉膀胱充盈度，使膀胱容納足夠的尿量，以防止膀胱萎縮。囑患者多飲水，每天飲水量在2000～3000 ml左右，以達到自沖尿路目的，減少或防止尿路感染的發(fā)生。④生活護理：患者長期久病臥床，活動受限，應每2～3小時翻身一次，并按摩骨突出處，防止受壓部位褥瘡發(fā)生。生活上多給予關(guān)懷和照顧，患者活動不便，多給予力所能及的幫助，使患者早日康復。

3 病例分析

患者癱瘓，長期臥床，引起腎功能不全致右腎重度積水，腎臟增大，加之患者營養(yǎng)不良，消瘦致右腎缺乏脂肪肌肉保護而發(fā)生腎下垂，當膀胱造瘺時，誤傷膀胱導致右腎破裂的發(fā)生。同時護士在配合醫(yī)生手術(shù)時，要密切觀察患者的一般狀態(tài)及生命體征，勿因小手術(shù)而忽視病情變化。如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，神情淡漠,血壓下降時,要及時報告醫(yī)生采取相應的急救措施,避免大的醫(yī)療事故發(fā)生。

[1] 吳階平,吳文斌.泌尿外科.山東:科學技術(shù)出版社,1993:1238-1239.

133000 吉林省延邊大學附屬醫(yī)院泌尿外科