祝華義

小兒腸套疊66例診治分析

祝華義

目的探討小兒腸套疊的診治經(jīng)驗(yàn)和特點(diǎn)。方法在本院外科診治的66例腸套疊患兒，采用空氣灌腸療法和手術(shù)復(fù)位療法進(jìn)行治療?？諝夤嗄c療法52例，成功36例。開放手術(shù)復(fù)位30例，其中16例空氣灌腸失敗轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。結(jié)果空氣灌腸療法復(fù)位率成功率69.2%，手術(shù)療法復(fù)位率100%，有2例術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克，搶救無(wú)效死亡。結(jié)論小兒腸套疊應(yīng)早期診斷并選擇合理恰當(dāng)?shù)男g(shù)式治療。

小兒腸套疊；空氣灌腸療法；手術(shù)復(fù)位療法

腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下的兒童[1], 尤其是4～10個(gè)月的嬰幼兒。其病因是由于腸蠕動(dòng)紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變，導(dǎo)致一部分腸管及其系膜套入鄰近的腸管之中而引起的一種急性腸梗阻。其三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院2008年1月至2012年10月收治小兒急性腸套疊66例，經(jīng)灌腸復(fù)位及手術(shù)治療取得較好效果,現(xiàn)就其診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收治的66例中男42例，女24例。男女發(fā)病比例約1.75 ∶ 1，年齡最小為2個(gè)多月(67 d)，最大為8歲。其中3個(gè)月至1歲45例，1～2歲12例，2～3歲6例，3～5歲2例，6～8歲1例。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1癥狀 ①陣發(fā)性哭鬧不安：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，可伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，中間可有短時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。②惡心、嘔吐:66例皆出現(xiàn)惡心及(或)嘔吐癥狀，多在腹痛發(fā)作后出現(xiàn)。③血便:表現(xiàn)為紅色果醬樣便或混血便36例。④其他表現(xiàn)如以發(fā)熱、腹部包塊待查收入治療的有5例。⑤有腸套疊史伴哭鬧不止而收入院的2例。

1.2.2體格檢查 由于小兒對(duì)體格檢查不配合及不斷變換體位，腹部包塊陽(yáng)性征并不為明顯。本組病例只有43例可在右上腹或臍下觸及蠟?zāi)c樣并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腹部壓痛部位多在右上腹和臍周為主，腸鳴音表現(xiàn)為活躍、亢進(jìn)，但有23例腸鳴音無(wú)上述表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組52例全身情況好，腹脹不嚴(yán)重，發(fā)病在12 h內(nèi)，在腹部透視下行空氣灌腸整復(fù)，其中36例空氣灌腸修復(fù)術(shù)成功，16例患兒在注入氣體持續(xù)受阻力時(shí)間約5 min不能復(fù)位而轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。2例在入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)腹膜炎，并有面色青紫、呼吸困難，X線示腹腔積氣，遂行急診手術(shù)治療。其余12例均因套疊時(shí)間大于12 h，有1例超過(guò)72 h，血便明顯而直接行手術(shù)治療。30例手術(shù)治療中有12例行單純腸套復(fù)位術(shù)，18例因已發(fā)生腸壞死而行腸套復(fù)位術(shù)加部分回腸及回盲部切除和腸固定術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物控制感染，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后康復(fù)出院，30例手術(shù)病例中有2例術(shù)后第1天出現(xiàn)感染中毒性休克，搶救無(wú)效死亡。

3 討論

3.1診斷 小兒急性腸套疊的臨床表現(xiàn)一般較為典型，其臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、陣發(fā)性哭鬧、果醬樣便，如不及時(shí)診斷治療會(huì)造成腸壞死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克甚至死亡等嚴(yán)重后果[2]。行肛門指檢、腹部X線檢查、結(jié)腸注氣、B超檢查等檢查一般能確診。因?yàn)槟c套疊在B超檢查時(shí)有特征性圖像，如同心圓征等典型圖像對(duì)診斷有較大的參考意義，對(duì)早期診斷起到很大作用。值得注意的是，以其他診斷入院的、腸套疊體征不明顯的、在腸炎、痢疾基礎(chǔ)上發(fā)生腸套疊的患兒，或以血便為主訴的病例，可無(wú)激烈哭鬧，其表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡等，對(duì)于這些病例，接診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)臋z查從而減少了嬰幼兒腸套疊的誤診、漏診而造成的不良后果。

3.2治療 目前腸套疊的治療方法為非手術(shù)治療(空氣灌腸復(fù)位)和在全麻下行手術(shù)復(fù)位術(shù)治療。腸套疊發(fā)生后患兒應(yīng)禁食禁飲，緩解腸道組織的張力及腸道黏膜水腫，減輕疼痛[2]。李學(xué)龍等[3]認(rèn)為腸套疊早期為單純性腸梗阻，晚期血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁瘀血、水腫、壞死形成狹窄性腸梗阻，嚴(yán)重者導(dǎo)致中毒性休克而死亡，故腸套疊需及早診斷及治療。周廣林[4]等報(bào)道在超聲監(jiān)視下將溫度為38℃的溫鹽水勻速推入腸內(nèi)復(fù)位成功，早期病例90%可以復(fù)位。腸套疊有腸壞死或有穿孔危險(xiǎn)者應(yīng)剖腹手術(shù)復(fù)位加腸固定術(shù)或腸切除吻合術(shù)。

3.2.1空氣灌腸療法 ①一般在空氣灌腸復(fù)位前30 min，注射鎮(zhèn)靜解痙劑，即復(fù)方氯丙嗪和硫酸阿托品?？諝夤嗄c中結(jié)腸注氣壓力不必太高，如注氣過(guò)快過(guò)猛，易發(fā)生腸穿孔。一般認(rèn)為空氣灌腸復(fù)位適應(yīng)證是:發(fā)病在48 h以內(nèi)，全身情況良好，無(wú)明顯脫水及電解質(zhì)紊亂，無(wú)明顯腹脹，無(wú)腹膜刺激癥狀及休克者[5]。②判定腸套疊復(fù)位指征是：a.透視下腫物陰影消失，氣體像閃光一樣進(jìn)入回腸，回腸內(nèi)氣體增多；b.拔出氣囊肛管后排出大量氣體和果醬樣血便或黃色糞便；c.患兒停止哭鬧，安靜入睡；d.腹部腫塊消失。③并發(fā)癥的預(yù)防和處理：空氣灌腸復(fù)位的唯一并發(fā)癥是腸穿孔，注氣時(shí)過(guò)快、過(guò)猛是引起腸穿孔的主要原因，另外適應(yīng)證選擇不當(dāng)也容易發(fā)生。發(fā)生腸穿孔時(shí)，患兒急劇腹脹且硬，病情突然惡化，出現(xiàn)呼吸困難、心跳加快甚至休克等。一旦發(fā)生，應(yīng)緊急于臍和劍突之間用粗針做腹穿排氣，緩解癥狀后手術(shù)治療。

3.2.2手術(shù)治療 病情較重不適宜做空氣灌腸，失敗者應(yīng)行手術(shù)治療，即在全麻下行用手法使腸套疊復(fù)位。復(fù)位后需仔細(xì)觀察腸管的生理能力和有無(wú)器質(zhì)性病變，如有腸壞死應(yīng)行腸切除吻合術(shù)，如果腸道畸形、憩室、息肉、腫瘤等病變，亦應(yīng)同時(shí)切除，避免再引起腸套疊或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。腸套疊手術(shù)患兒必要時(shí)應(yīng)做附加腸固定術(shù)。本組手術(shù)患兒18例行腸固定術(shù)，避免復(fù)發(fā)腸套疊。手術(shù)患兒術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物控制感染，加強(qiáng)術(shù)后飲食指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)護(hù)理，提高治愈率。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：483.

[2] 朱信強(qiáng).小兒腸套疊手術(shù)109例診治分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(15)：3679.

[3] 李學(xué)龍,王素麗,夏雷,等.小兒腸套疊486例臨床分析.臨床誤診誤治，2006，19(1)：30.

[4] 周廣林，鄧一礫，徐克銀，等.小兒腸套疊58例臨床觀察. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012，28：105.

[5] 朱世春，劉正勇，袁翔，等.小兒腸套疊282例診治分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010，26(7)：1031-1032.

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