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(青島市市立醫(yī)院核醫(yī)學科，山東 青島 266011)

很多肺癌特別是老年非小細胞肺癌病人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于癌癥晚期，喪失了手術(shù)機會。近年來，放射性125I粒子植入治療中晚期肺癌逐漸在臨床得到了越來越多的應用。2008年3月—2009年3月，我院采用CT引導下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療晚期非小細胞肺癌32例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

晚期肺癌病人32例，男21例，女11例；年齡58～73歲，中位年齡65.8歲。其中中心型13例,周圍型19例；腫瘤直徑約1～7 cm，平均4.1 cm；鱗癌12例，腺癌18例，腺鱗癌2例；臨床TNM分期均為Ⅲa～Ⅳ期。并發(fā)中等量胸腔積液1例，少量胸腔積液3例。其中15例行數(shù)次體外放射治療，因無法耐受放射反應而放棄治療；10例行放射治療后無明顯效果；8例拒絕體外放射治療。

1.2 儀器設備

引導CT機為GE公司Hispeed螺旋CT。放射性粒子治療三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)和質(zhì)量驗證系統(tǒng)由北京飛天兆業(yè)科技有限公司提供。植入器材(包括植入槍、植入針)為美國Miek Radio Nuelear公司產(chǎn)品，125I放射粒子由原子高科股份有限公司生產(chǎn)，為外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)，長4.5 mm，直徑0.8 mm，半衰期(T1/2)為59.43 d，半價層(鉛)為0.5 cm，粒子的放射性活度為2.96×107Bq。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準備 查血常規(guī)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、術(shù)前常規(guī)、心電圖、肝腎功能、肺功能，簽署手術(shù)知情協(xié)議書等。適當給予鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜等治療，常規(guī)輸液，保持靜脈通道。術(shù)前1周行螺旋CT掃描，層厚5 mm。將圖像導入到TPS，制定125I粒子植入治療計劃。計算出粒子數(shù)、粒子分布及總劑量，同時制定詳細的穿刺計劃，選定穿刺點，設計進針路線。

1.3.2粒子植入過程 根據(jù)靶病灶的位置、病人的具體情況及實際操作的需要，病人選擇仰臥、俯臥或側(cè)臥等體位。CT引導下標畫出腫瘤體表投影、穿刺點、進針深度及角度。定位后消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉，盡量采用平行布針：粒子針間距為0.5～1.0 cm,保持相互之間平行排列,靶區(qū)周邊一般超出0.5～1.0 cm。避開腫瘤靶區(qū)鄰近危險器官如血管和大氣管等至少1 cm。植入粒子后，囑病人屏氣拔出穿刺針，壓迫穿刺點止血、包扎，然后立即掃描觀察粒子分布情況、有無移位，排除氣胸、液氣胸、肺出血等并發(fā)癥，密切監(jiān)測生命體征。術(shù)后常規(guī)肌肉注射或靜脈注射止血藥物，使用抗生素預防感染，檢查有無脫落、丟失粒子，做好粒子使用記錄。

1.3.3術(shù)后質(zhì)量驗證 粒子植入術(shù)后即刻行CT掃描，層厚與術(shù)前計劃一致，將圖像傳送到計算機三維TPS，進行質(zhì)量驗證。

1.4 評價標準

術(shù)后半年復查CT評價療效，觀察腫瘤變化情況，計算局部控制率，詳細記錄病人癥狀緩解情況。按照WHO實體瘤療效評價標準分為：完全緩解，腫瘤完全消失；部分緩解，腫瘤兩個最大徑的乘積縮小≥50%；無效，腫瘤無變化，腫瘤兩個最大徑的乘積縮小不足50%，增大不超過25%；進展，腫瘤兩個最大直徑的乘積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。有效率為完全緩解率+部分緩解率。生存時間從治療開始計算。毒副作用評價根據(jù)放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)推薦肺部放射損傷標準[1]。

2 結(jié) 果

2.1 局部療效

半年完全緩解10例(31.3%)，部分緩解20例(62.5%),進展1例(3.13%),穩(wěn)定1例(3.13%)，總有效率93.8%。

2.2 生存率

隨訪6～24個月，中位生存時間12個月。本組1年和2年生存率分別為59.38%(19/32)和31.25%(10/32)。

2.3 并發(fā)癥和副作用

有1例老年男性病人術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥耐受手術(shù)，導致手術(shù)中途停止，給予搶救后，病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)。有1例術(shù)后心率減慢至30 min-1，緊急給予心臟按壓及阿托品等治療后好轉(zhuǎn)。有2例出現(xiàn)肺穿刺出血，經(jīng)保守治療痊愈。有3例出現(xiàn)氣胸，其中2例為少量氣胸，自行吸收痊愈；1例為大量氣胸，胸腔閉式引流48 h后X線胸片未見氣胸，予以拔管。所有病人無放射性毒副作用發(fā)生，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。未出現(xiàn)放射性粒子游走、遷移。

3 討 論

肺癌病人大多數(shù)為非小細胞肺癌，以老年人居多,常伴有心、肺、腦疾病，多無手術(shù)時機。Ⅲa～Ⅳ期病人治療的關(guān)鍵在于提高局部控制率、控制臨床病灶和遠處轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的體外放射治療一般為短時間分次照射，只能殺傷M期細胞，其他時相的細胞仍能很快恢復繁殖能力，影響療效，而且常因病人無法耐受放射反應而放棄治療。放射性125I粒子植入治療腫瘤可大幅提升照射劑量至200 Gy以上，而且是連續(xù)低劑量率(0.07～0.09 Gy/h)照射，可完全破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈[2]。125I內(nèi)照射治療克服了傳統(tǒng)外放療劑量提升困難和對正常組織損傷大的缺點，臨床應用治療周期短，對病人創(chuàng)傷小。國內(nèi)外有不少文獻報道，應用放射性125I粒子植入治療晚期非小細胞肺癌取得了較好的局控率，提高了病人生活質(zhì)量，延長了生存期[3]。本組病例采用CT導向下125I放射性粒子組織間植入治療非小細胞肺癌結(jié)果顯示，療效顯著，半年局部控制率為93.8%；所有病人未出現(xiàn)放射損傷癥狀，未發(fā)現(xiàn)粒子遷移；本組中位生存時間12個月；1年和2年生存率分別為59.38%和31. 25%。失敗原因主要是遠處轉(zhuǎn)移。在隨訪過程中，病人不僅局部病灶得到控制，而且疼痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀均有不同程度的緩解，減輕了腫瘤慢性消耗的程度，明顯改善了病人生活質(zhì)量，提高了生存率。

精確地將粒子均勻地布滿腫瘤，決定了治療效果和預后，更體現(xiàn)了術(shù)者的技術(shù)水平。首先應該利用TPS準確地確定放射范圍、輻射劑量、不同參考點的劑量監(jiān)測，以及治療后劑量驗證評估等，同時確定不同CT層面上需布粒子的數(shù)量和每顆粒子的位置；其次，在穿刺過程中，應盡可能利用模板或一些實用工具，力求將粒子均勻地布滿整個靶區(qū)，保證腫瘤能持續(xù)受到低劑量率的輻射，不至于出現(xiàn)熱區(qū)和冷區(qū)的明顯差別；最后，及時的劑量驗證及粒子補種是保證處方劑量的關(guān)鍵，這樣才能提高靶向治療的準確性及局控率。微創(chuàng)植入雖然創(chuàng)傷小、安全性高，但仍存在治療風險，因此，術(shù)前病情的充分評估，術(shù)中的密切觀察是避免風險的重要因素。建議在放射性125I粒子植入過程中，保持靜脈通路，進行心電監(jiān)護，準備氧氣及搶救藥品等。本組病例中，有1例因術(shù)前評估欠缺，病人不能耐受整個手術(shù)過程，導致手術(shù)中途停止；有1例在心電監(jiān)護下及時發(fā)現(xiàn)了心率低于30min-1，經(jīng)及時搶救，挽救了病人生命，避免了醫(yī)療差錯的出現(xiàn)。

綜上所述，CT 引導下經(jīng)皮植入125I放射性粒子作為一種新興的惡性腫瘤治療方法，療效確切、安全性高，不良反應少。治療失敗往往因為遠處轉(zhuǎn)移。因此，如果能夠及時聯(lián)合化療以及對轉(zhuǎn)移瘤進行綜合治療，相信會取得更好的療效及遠期生存率。

[1] 王忠敏,黃鋼,陳克敏,等. 放射性粒子組織間植入治療技術(shù)指南的建議[J]. 介入放射學雜志, 2009,18(9):641-644.

[2] 肖建,曹秀峰,于力克.125I 放射性粒子近距離照射在支氣管肺癌治療中的應用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2008,16(11):2030-2032.

[3] 劉希光,張傳玉,杜利力,等.125I放射性粒子植入并外照射治療NSCLC近期效果[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2008,10(5):394-397.