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2013-02-20 04:25丁曉蘭趙志梅
吉林中醫(yī)藥 2013年11期
丁曉蘭,袁 媛,趙志梅
(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)
真武,又名玄武,為四方宿名之一,是北方七宿的總稱,因其虛危兩宿形似龜(玄)、蛇(武),故稱玄武?！夺t(yī)宗金鑒》云:“真武者,北方司水之神,以之名湯者,藉以鎮(zhèn)水之義也”?！稘h方簡義》亦云:“名真武者,全在鎮(zhèn)定坎水以潛其龍也”?！秱骼碚摗?“真武,北方水神也,而屬腎,用以治水焉。水氣在心下,外帶表而屬陽,必應(yīng)發(fā)散,故治以真武湯”?！秱畞硖K集》謂“真武,主北方水也?？矠樗?而一陽居其中,柔中之剛,故名真武。是陽根予陰,靜為動(dòng)本之義”。真武湯出自《傷寒論》[1],82條“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”,316條“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利?；蛳吕?或嘔者,真武湯主之”。原方組成:茯苓三兩(甘平),芍藥三兩(酸平),生姜三兩(切,辛溫),白術(shù)二兩(甘溫),附子一枚(炮,去皮,破八片,辛熱)右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。加減法:若咳者,加五味子半升,細(xì)辛、干姜各一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加干姜二兩。若嘔者,去附子,加生姜,足前成半斤。
1 真武湯君藥之各家爭鳴
關(guān)于真武湯中何藥為君,古今醫(yī)家見解不一,或以三白為君,或以附子為君,不一而足。趙羽皇認(rèn)為真武一方,為北方行水而設(shè)。用三白者,以其燥能制水,淡能伐腎邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱,必用為佐者何居?蓋水之所制者脾,水之所行者腎也,腎為胃關(guān),聚水而從其類。倘腎中無陽,則脾之樞機(jī)雖運(yùn),而腎之關(guān)門不開,水雖欲行,孰為之主?故脾家得附子,則火能生土,而水有所歸矣;腎中得附子,則坎陽鼓動(dòng),而水有所攝矣。更得芍藥之酸,以收肝而斂陰氣,陰平陽秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水氣而和胃也(《古今名醫(yī)方論》)。
《絳雪園古方選注》謂真武湯之“術(shù)、苓、芍、姜,脾胃藥也。太陰少陰,水臟也,用崇土法鎮(zhèn)攝兩經(jīng)水邪,從氣化而出,故名真武。茯苓淡以勝白術(shù)之苦,則苦從淡化,便能入腎勝濕;生姜辛以勝白芍之酸,則酸從辛化。便能入盼朧以攝陽”。當(dāng)然,王氏亦不否定附子的作用,認(rèn)為“假設(shè)腎關(guān)不利,不由膀胱氣化,焉能出諸小便”。柯琴亦有如此觀點(diǎn),認(rèn)為“附子、芍藥、茯苓、白術(shù)四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武”(《名醫(yī)方論》)。
尤在涇認(rèn)為真武湯方用白術(shù)、茯苓之甘淡,以培土而行水,附子、生姜之辛,以復(fù)陽而散邪,芍藥之酸,則入陰斂液,使汛濫之水,盡歸大壑而已耳(《傷寒貫珠集》)。
吳謙認(rèn)為真武湯治表已解有水氣,中外皆寒虛之病也,真武者北方司水之神也,以之名湯者,藉以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者脾也,主水者腎也,腎為胃關(guān),聚水而從其類,倘腎中無陽,則脾之樞機(jī)雖運(yùn),而腎之關(guān)門不開,水即欲行,以無主制,故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱,壯腎之元陽,則水有所主矣,白術(shù)之苦燥建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散佐附子以補(bǔ)陽,于主水中寓散水之意,茯苓之淡滲,佐白術(shù)以健土,于制水中寓利水之道焉,而尤妙在芍藥之酸收,仲景之旨微矣。蓋人之身陽根于陰,若徒以辛熱補(bǔ)陽,不少佐以酸收之品,恐真陽飛越矣,用芍藥者,是亟收陽氣歸根于陰也,于此推之,則可知誤服青龍致發(fā)汗亡陽者,所以于補(bǔ)陽藥中之必需芍藥也,然下利減芍藥者,以其陽不外散也。加干姜者,以其溫中勝寒也,水寒傷肺則咳;加細(xì)辛干姜者,散水寒也;加五味子者,收肺氣也。小便利者去茯苓,以其雖寒而水不能停也,嘔者去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也,所以不需溫腎以行水,當(dāng)溫胃以散水,且生姜功能止嘔也(《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)。
張錫純對真武湯的藥物配伍規(guī)律作了較中肯的闡釋,曰:“用附子之辛溫壯腎之元陽,則水有所主矣,白術(shù)之溫燥,建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散,佐附子以補(bǔ)陽,于補(bǔ)水中利水之道焉,而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微,蓋人身陽根于陰,若徒以辛熱補(bǔ)陽,不少佐以苦降之品,恐真陽飛越矣?！?/p>
近些年來,無論是教材還是近代著名醫(yī)家,大部分認(rèn)為真武湯以附子為君藥,亦有少數(shù)人以茯苓為君藥。
方劑學(xué)教材中真武湯方解,附子為君藥,本品辛甘性熱,用之溫腎助陽,以化氣行水,兼暖脾土,以運(yùn)水濕。臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術(shù)健脾燥濕。佐以生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術(shù)宣散水濕。傷寒論教材中真武湯析義,炮附子溫振少陰陽氣,腎陽復(fù)則下焦氣化啟動(dòng),自能蒸騰水邪,使水有所主;白術(shù)苦溫燥濕,健脾制水,使水有所制;茯苓淡滲利水,佐白術(shù)健脾,脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),則水濕下滲;生姜宣散水氣,助附子布陽;芍藥活血脈,利小便,并兼制姜、附燥烈之性。二者皆以附子為君藥,茯苓、白術(shù)為佐使藥。
胡希恕在《傷寒論通俗講話》[2]中曰:“附子辛熱,溫經(jīng)回陽以散寒水,輔以白術(shù)溫運(yùn)脾氣,補(bǔ)土以制水;術(shù)附合用,還可溫煦經(jīng)脈以除寒濕;茯苓淡滲,協(xié)白術(shù)以利水,生姜辛溫,可溫散水寒;芍藥和血脈,緩筋急,且能制約附、姜之辛燥,使之溫經(jīng)散寒而不傷陰?！?/p>
劉渡舟教授在《傷寒論講稿》[3]說:太陽少陰為表里,如果足少陰腎的陽虛寒盛,一般會是四逆湯證,或是附子湯證,或者是白通湯證,就要看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒,而且還有停水,突出的癥狀還有小便不利和四肢沉重,就是有水邪的特點(diǎn),這時(shí)就應(yīng)該用真武湯。劉老認(rèn)為真武湯祛寒與利水并重,推求其意,可知并未忽視白術(shù)的重要作用。
趙清理[4]認(rèn)為:真武湯之所以能治此病,是以茯苓的甘平淡滲利濕之品為君,上可滲脾胃之濕,下可伐肝腎之邪,以行其水。白術(shù)的甘溫健脾、除濕之品為佐,因?yàn)槠簼?而腹又有水氣,則脾不治?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之”,所以用此淡滲緩脾之甘藥為主。芍藥味酸,微寒,生姜味辛而溫散,《內(nèi)經(jīng)》中“濕淫所勝,佐以辛酸”。尤其是要認(rèn)識到,此處用芍藥,非是斂陰助寒,乃是防護(hù)真陰,以免附子之辛熱再損及陰,以達(dá)到剛?cè)嵯酀?jì),此即溫經(jīng)護(hù)榮之大法。再以生姜之辛散,助其散寒之力,此不可不知也。附子味辛熱,《內(nèi)經(jīng)》中“寒淫所勝,平以辛熱”,用此以溫經(jīng)散寒而為使也。此湯治陽虛水邪為患之癥,可謂方法備矣。
2 真武湯之韓師見解
綜上所論,真武湯之君藥有認(rèn)為是附子的,亦有認(rèn)為是茯苓的。韓師則認(rèn)為真武湯中白術(shù)為君藥?，F(xiàn)將分析整理如下。
觀真武湯《傷寒論》原文加減后序列變方,全方五味藥、茯苓 、白術(shù) 、芍藥 、生姜、附子;若咳者,加五味子半升,細(xì)辛、干姜各一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加干姜二兩;若嘔者,去附子,加生姜,足前成半斤,惟白術(shù)不可加減,從以上組方變化上可看出白術(shù)在真武湯中的君藥作用。所謂君不離位,若君藥附子可隨意加減,豈可稱之為真武湯也?遂韓師言真武湯當(dāng)白術(shù)為君,茯苓為臣,取其土能治水之意;附子起腎陽之源,用量宜少,味辛則能化氣,性熱專主流通,州都溫暖,寒水自行;生姜取生散之意,白芍走營分,引陽入陰,切不可少,用之則水利而陰不傷,氣生而血相和。
《金匱要略》[5]痙濕病脈證治濕病篇中,防己黃芪湯中用黃芪、防風(fēng)配白術(shù)治療風(fēng)濕兼氣虛證,白術(shù)附子湯、甘草附子湯中亦用白術(shù)治療風(fēng)濕陽虛的病證。水氣病篇中,有越婢加術(shù)湯,枳術(shù)湯均有白術(shù)的應(yīng)用,可見白術(shù)為治療濕病、水氣病的主藥。
從病機(jī)上分析,本病的病機(jī)是陽虛水泛。水氣凌心則悸;清陽不升,清竅被上逆之水所蒙蔽故頭眩暈;水濕浸于四肢則見身動(dòng),振振欲擗地等。《景岳全書》指出“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其治在脾。”《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”故治療水濕病當(dāng)從培土制水入手,健脾利水之品當(dāng)為君藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白術(shù) :“氣味甘、溫,無毒。主風(fēng)寒濕痹,死肌,痙、疽止汗,除熱消食。作煎餌,久服輕身,延年,不饑?！薄断蟆吩?白術(shù)除濕益燥,和中益氣,利腰臍間血,除胃中熱,去諸經(jīng)之濕,理胃?！侗静菪戮帯分^白術(shù)最利腰臍。腰臍為一身之主宰。凡有水濕,必侵腰臍,但有輕重之分耳。治水濕者,一利腰臍而水即入于膀胱,從小便而化出,所以得水必須利腰臍,而利腰臍必須用白術(shù)也。況白術(shù)之利腰臍者,利腰臍之氣,非利腰臍之水也。腰臍之氣利,則氣即通于膀胱,而凡感水濕之邪,俱不能留,盡從膀胱外泄,是白術(shù)不利之利,正勝于利也。
綜上真武湯以白術(shù)為君,茯苓、白芍為輔,附子為佐,生姜為使更切合病機(jī)。
[1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
[2]胡希恕.傷寒論通俗講話[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
[3]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.
[4]趙清理.略論《傷寒論》中“真武湯”的運(yùn)用法則[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1977(4):15-18.
[5]張仲景.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
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1 真武湯君藥之各家爭鳴
關(guān)于真武湯中何藥為君,古今醫(yī)家見解不一,或以三白為君,或以附子為君,不一而足。趙羽皇認(rèn)為真武一方,為北方行水而設(shè)。用三白者,以其燥能制水,淡能伐腎邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱,必用為佐者何居?蓋水之所制者脾,水之所行者腎也,腎為胃關(guān),聚水而從其類。倘腎中無陽,則脾之樞機(jī)雖運(yùn),而腎之關(guān)門不開,水雖欲行,孰為之主?故脾家得附子,則火能生土,而水有所歸矣;腎中得附子,則坎陽鼓動(dòng),而水有所攝矣。更得芍藥之酸,以收肝而斂陰氣,陰平陽秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水氣而和胃也(《古今名醫(yī)方論》)。
《絳雪園古方選注》謂真武湯之“術(shù)、苓、芍、姜,脾胃藥也。太陰少陰,水臟也,用崇土法鎮(zhèn)攝兩經(jīng)水邪,從氣化而出,故名真武。茯苓淡以勝白術(shù)之苦,則苦從淡化,便能入腎勝濕;生姜辛以勝白芍之酸,則酸從辛化。便能入盼朧以攝陽”。當(dāng)然,王氏亦不否定附子的作用,認(rèn)為“假設(shè)腎關(guān)不利,不由膀胱氣化,焉能出諸小便”。柯琴亦有如此觀點(diǎn),認(rèn)為“附子、芍藥、茯苓、白術(shù)四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武”(《名醫(yī)方論》)。
尤在涇認(rèn)為真武湯方用白術(shù)、茯苓之甘淡,以培土而行水,附子、生姜之辛,以復(fù)陽而散邪,芍藥之酸,則入陰斂液,使汛濫之水,盡歸大壑而已耳(《傷寒貫珠集》)。
吳謙認(rèn)為真武湯治表已解有水氣,中外皆寒虛之病也,真武者北方司水之神也,以之名湯者,藉以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者脾也,主水者腎也,腎為胃關(guān),聚水而從其類,倘腎中無陽,則脾之樞機(jī)雖運(yùn),而腎之關(guān)門不開,水即欲行,以無主制,故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱,壯腎之元陽,則水有所主矣,白術(shù)之苦燥建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散佐附子以補(bǔ)陽,于主水中寓散水之意,茯苓之淡滲,佐白術(shù)以健土,于制水中寓利水之道焉,而尤妙在芍藥之酸收,仲景之旨微矣。蓋人之身陽根于陰,若徒以辛熱補(bǔ)陽,不少佐以酸收之品,恐真陽飛越矣,用芍藥者,是亟收陽氣歸根于陰也,于此推之,則可知誤服青龍致發(fā)汗亡陽者,所以于補(bǔ)陽藥中之必需芍藥也,然下利減芍藥者,以其陽不外散也。加干姜者,以其溫中勝寒也,水寒傷肺則咳;加細(xì)辛干姜者,散水寒也;加五味子者,收肺氣也。小便利者去茯苓,以其雖寒而水不能停也,嘔者去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也,所以不需溫腎以行水,當(dāng)溫胃以散水,且生姜功能止嘔也(《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)。
張錫純對真武湯的藥物配伍規(guī)律作了較中肯的闡釋,曰:“用附子之辛溫壯腎之元陽,則水有所主矣,白術(shù)之溫燥,建立中土,則水有所制矣,生姜之辛散,佐附子以補(bǔ)陽,于補(bǔ)水中利水之道焉,而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微,蓋人身陽根于陰,若徒以辛熱補(bǔ)陽,不少佐以苦降之品,恐真陽飛越矣?！?/p>
近些年來,無論是教材還是近代著名醫(yī)家,大部分認(rèn)為真武湯以附子為君藥,亦有少數(shù)人以茯苓為君藥。
方劑學(xué)教材中真武湯方解,附子為君藥,本品辛甘性熱,用之溫腎助陽,以化氣行水,兼暖脾土,以運(yùn)水濕。臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術(shù)健脾燥濕。佐以生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術(shù)宣散水濕。傷寒論教材中真武湯析義,炮附子溫振少陰陽氣,腎陽復(fù)則下焦氣化啟動(dòng),自能蒸騰水邪,使水有所主;白術(shù)苦溫燥濕,健脾制水,使水有所制;茯苓淡滲利水,佐白術(shù)健脾,脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),則水濕下滲;生姜宣散水氣,助附子布陽;芍藥活血脈,利小便,并兼制姜、附燥烈之性。二者皆以附子為君藥,茯苓、白術(shù)為佐使藥。
胡希恕在《傷寒論通俗講話》[2]中曰:“附子辛熱,溫經(jīng)回陽以散寒水,輔以白術(shù)溫運(yùn)脾氣,補(bǔ)土以制水;術(shù)附合用,還可溫煦經(jīng)脈以除寒濕;茯苓淡滲,協(xié)白術(shù)以利水,生姜辛溫,可溫散水寒;芍藥和血脈,緩筋急,且能制約附、姜之辛燥,使之溫經(jīng)散寒而不傷陰?！?/p>
劉渡舟教授在《傷寒論講稿》[3]說:太陽少陰為表里,如果足少陰腎的陽虛寒盛,一般會是四逆湯證,或是附子湯證,或者是白通湯證,就要看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒,而且還有停水,突出的癥狀還有小便不利和四肢沉重,就是有水邪的特點(diǎn),這時(shí)就應(yīng)該用真武湯。劉老認(rèn)為真武湯祛寒與利水并重,推求其意,可知并未忽視白術(shù)的重要作用。
趙清理[4]認(rèn)為:真武湯之所以能治此病,是以茯苓的甘平淡滲利濕之品為君,上可滲脾胃之濕,下可伐肝腎之邪,以行其水。白術(shù)的甘溫健脾、除濕之品為佐,因?yàn)槠簼?而腹又有水氣,則脾不治?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之”,所以用此淡滲緩脾之甘藥為主。芍藥味酸,微寒,生姜味辛而溫散,《內(nèi)經(jīng)》中“濕淫所勝,佐以辛酸”。尤其是要認(rèn)識到,此處用芍藥,非是斂陰助寒,乃是防護(hù)真陰,以免附子之辛熱再損及陰,以達(dá)到剛?cè)嵯酀?jì),此即溫經(jīng)護(hù)榮之大法。再以生姜之辛散,助其散寒之力,此不可不知也。附子味辛熱,《內(nèi)經(jīng)》中“寒淫所勝,平以辛熱”,用此以溫經(jīng)散寒而為使也。此湯治陽虛水邪為患之癥,可謂方法備矣。
2 真武湯之韓師見解
綜上所論,真武湯之君藥有認(rèn)為是附子的,亦有認(rèn)為是茯苓的。韓師則認(rèn)為真武湯中白術(shù)為君藥?，F(xiàn)將分析整理如下。
觀真武湯《傷寒論》原文加減后序列變方,全方五味藥、茯苓 、白術(shù) 、芍藥 、生姜、附子;若咳者,加五味子半升,細(xì)辛、干姜各一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加干姜二兩;若嘔者,去附子,加生姜,足前成半斤,惟白術(shù)不可加減,從以上組方變化上可看出白術(shù)在真武湯中的君藥作用。所謂君不離位,若君藥附子可隨意加減,豈可稱之為真武湯也?遂韓師言真武湯當(dāng)白術(shù)為君,茯苓為臣,取其土能治水之意;附子起腎陽之源,用量宜少,味辛則能化氣,性熱專主流通,州都溫暖,寒水自行;生姜取生散之意,白芍走營分,引陽入陰,切不可少,用之則水利而陰不傷,氣生而血相和。
《金匱要略》[5]痙濕病脈證治濕病篇中,防己黃芪湯中用黃芪、防風(fēng)配白術(shù)治療風(fēng)濕兼氣虛證,白術(shù)附子湯、甘草附子湯中亦用白術(shù)治療風(fēng)濕陽虛的病證。水氣病篇中,有越婢加術(shù)湯,枳術(shù)湯均有白術(shù)的應(yīng)用,可見白術(shù)為治療濕病、水氣病的主藥。
從病機(jī)上分析,本病的病機(jī)是陽虛水泛。水氣凌心則悸;清陽不升,清竅被上逆之水所蒙蔽故頭眩暈;水濕浸于四肢則見身動(dòng),振振欲擗地等。《景岳全書》指出“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其治在脾。”《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”故治療水濕病當(dāng)從培土制水入手,健脾利水之品當(dāng)為君藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白術(shù) :“氣味甘、溫,無毒。主風(fēng)寒濕痹,死肌,痙、疽止汗,除熱消食。作煎餌,久服輕身,延年,不饑?！薄断蟆吩?白術(shù)除濕益燥,和中益氣,利腰臍間血,除胃中熱,去諸經(jīng)之濕,理胃?！侗静菪戮帯分^白術(shù)最利腰臍。腰臍為一身之主宰。凡有水濕,必侵腰臍,但有輕重之分耳。治水濕者,一利腰臍而水即入于膀胱,從小便而化出,所以得水必須利腰臍,而利腰臍必須用白術(shù)也。況白術(shù)之利腰臍者,利腰臍之氣,非利腰臍之水也。腰臍之氣利,則氣即通于膀胱,而凡感水濕之邪,俱不能留,盡從膀胱外泄,是白術(shù)不利之利,正勝于利也。
綜上真武湯以白術(shù)為君,茯苓、白芍為輔,附子為佐,生姜為使更切合病機(jī)。
[1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
[2]胡希恕.傷寒論通俗講話[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
[3]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.
[4]趙清理.略論《傷寒論》中“真武湯”的運(yùn)用法則[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1977(4):15-18.
[5]張仲景.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.
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