陳衛(wèi)東 葉文艷

遼寧省海城市正骨醫(yī)院普外科，遼寧 海城 114200

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，在直腸癌的根治中Dixon手術(shù)成為應(yīng)用最廣泛的方法。臨床結(jié)果表明影響手術(shù)成功最關(guān)鍵的因素是吻合口的愈合情況，而影響吻合口愈合的重要因素之一就是血運(yùn)情況，因此保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)具有重要的臨床意義。本文選取擬進(jìn)行保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)的86例直腸癌患者進(jìn)行觀察比較，研究保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)臨床應(yīng)用的可行性及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擬進(jìn)行保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)的患者86例，其中男性患者49例，女性患者37例，平均年齡47歲。患者進(jìn)行術(shù)前結(jié)腸鏡檢查活檢病理均被證實(shí)為直腸癌患者，其中菜花型45例，潰瘍型41例。腫瘤下緣距肛緣5～12cm，適于保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)，經(jīng)B超、CT及MRI檢查，均排除腫瘤侵犯肛提肌和盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的狀況。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法:手術(shù)采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，其中為保證足夠大的麻醉平面，持續(xù)硬膜外麻醉置雙管采用兩個(gè)穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)分別位于T12與L1之間和L4～5之間。

體位:手術(shù)采用仰臥位，為利于手術(shù)野的顯露，用軟枕墊將骶部墊高6～8cm。

手術(shù)方法:在開(kāi)腹后進(jìn)行常規(guī)檢查，以此為據(jù)進(jìn)行臨床分期，然后進(jìn)行常規(guī)性Dixon術(shù)。將乙狀結(jié)腸提起并拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜返折處剪開(kāi)，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹 (女性為直腸子宮陷凹)。將盆腔腹膜向左分離，并將左側(cè)輸尿管顯露出來(lái)，向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處;在手術(shù)中注意將位于輸尿管內(nèi)側(cè)及左髂血管附近的淋巴結(jié)切除分離，然后將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)。采用同樣的辦法切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，向上分離到腸系膜下動(dòng)脈根部，于腸膜系下動(dòng)脈根部打開(kāi)血管鞘，順系膜緣裸化腸系膜腸上動(dòng)脈，清掃血管周?chē)竞土馨徒Y(jié)，直到腹主動(dòng)脈旁2～3cm的范圍，顯露向下至直腸膀胱陷凹，與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，同時(shí)認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向，用電刀切開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜到前方的子宮直腸窩(女)或膀胱直腸窩 (男)，充分顯露并分離直腸后方的骶前間隙，分離直腸前壁使之與膀胱、輸精管、精囊、前列腺后壁分開(kāi)(女性患者應(yīng)將直腸與陰道后壁分開(kāi))，分離并切斷直腸兩側(cè)側(cè)韌帶，將直腸前后左右都分離到距腫瘤下方3～5cm，保留直腸上動(dòng)脈，并骨骼化清掃其周?chē)竞土馨徒Y(jié)，距腫瘤下方3～5cm處切斷直腸并將釘砧座插入直腸斷端的腔內(nèi)，結(jié)扎荷包縫合，于距腫瘤上方15～20cm處行結(jié)腸側(cè)壁與直腸斷端吻合，吻合口處無(wú)張力及旋轉(zhuǎn)，于吻合口遠(yuǎn)端2cm處切斷并縫合結(jié)腸殘端。結(jié)腸斷端保證有來(lái)自左結(jié)腸動(dòng)脈或乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的良好血運(yùn)，保留的直腸上動(dòng)脈搏動(dòng)良好，自然卷曲，完全吻合重建腸道后，檢查吻合口遠(yuǎn)近端腸管血運(yùn)良好，經(jīng)肛門(mén)注氣檢查無(wú)吻合口漏。需要注意的是在Dixon手術(shù)中必須將直腸斷端附近的脂肪組織及疏松結(jié)締組織充分分離，目的在于保證吻合釘能完全釘合全層，防止出現(xiàn)吻合釘因腸壁組織太多而不能縫透全層腸壁造成吻合口漏的狀況。

1.3 分析方法 通過(guò)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察術(shù)中并發(fā)癥、吻合口血運(yùn)及張力情況、腸系膜下動(dòng)脈行徑周?chē)馨徒Y(jié)清掃的個(gè)數(shù)、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口漏的發(fā)生率等情況，比較分析Dixon手術(shù)臨床應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

臨床試驗(yàn)結(jié)果表明本文86例進(jìn)行Dixon手術(shù)的直腸癌患者，均能順利完成直腸癌根治手術(shù)，并成功的保留了直腸上的動(dòng)脈。具體的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)見(jiàn)表1、表2所示。

表1 保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)觀察記錄

表2 保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)觀察記錄

3 討論

保留直腸上動(dòng)脈Dixon手術(shù)可以在不影響腸系膜下動(dòng)脈行徑周?chē)馨徒Y(jié)清掃的前提下能夠不增加吻合口張力，是一種可為吻合口提供充足血運(yùn)、降低吻合口漏、提高化療效果的直腸癌根治術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］汪建平.直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的合理選擇及評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28:730－732.

［2］田振國(guó)，韓寶.中國(guó)肛腸病研究心得集［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2011:538－539.

［3］趙發(fā)，李紅巖.結(jié)直腸肛管癌［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007:192－195.