趙 俊
(浙江省寧波市慈溪協(xié)和醫(yī)院骨科,浙江寧波 315300)
脊柱成形術(shù)在椎體骨折中的運用
趙 俊
(浙江省寧波市慈溪協(xié)和醫(yī)院骨科,浙江寧波 315300)
目的觀察脊柱成形術(shù)(percutancous kyphoplasty,PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的臨床療效和安全性。方法對46例(共80個椎體)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在C形臂X線機透視下進行脊柱成形術(shù)治療,觀察手術(shù)操作、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后1周及最終隨訪1年時分別進行以下評價指標評判,視覺模擬評分、活動能力評分、使用止痛藥物評分、Cobb角測量及椎體高度測量。結(jié)果上述評價指標,術(shù)后1周及隨訪時均較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而術(shù)后1周與隨訪時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論利用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折臨床效果好,創(chuàng)傷小,安全性好,能有效緩解疼痛,矯正后凸畸形。
脊柱骨折;脊柱成形術(shù);治療結(jié)果
椎體骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一,而脊柱成形術(shù)(percutancous kyphoplasty,PKP)已經(jīng)成為治療這一病癥的常用技術(shù)。它通過影像技術(shù)的引導,使用微創(chuàng)工具到達椎體骨折部位對其進行復位,同時注入骨水泥,以達到減輕受累椎體疼痛,防止椎體進一步塌陷,矯正脊柱,穩(wěn)定脊柱的目的。我科自2009年4月—2011年6月完成PKP手術(shù)46例80個椎體,臨床效果較好,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料:骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者
46例,男性18例,女性28例;年齡48~74歲,平均
62.5歲?;颊呔鶡o脊髓和神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。常規(guī)X線及CT檢查顯示椎體為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,椎體后壁均完整。所有患者均行磁共振成像檢查以明確為新鮮骨折,并且確定引起疼痛的椎體(責任椎)。具體病變椎體包括T57椎,T65椎,T75椎,T88椎,T96椎,T108椎,T116椎,T127椎,L15椎,L26椎,L34椎,L46椎,L57椎。磁共振成像檢查顯示責任椎體T1加權(quán)低信號,T2加權(quán)高信號,脂肪抑制像呈高信號,提示為骨質(zhì)疏松性骨折。
1.2 方法:患者取俯臥位,腹部懸空,局部麻醉或氣管插管全身麻醉。術(shù)前在C型臂X線機透視下定位,在體表標記穿刺點,一般在椎弓根的外上緣,穿刺針和人體矢狀面成15°~20°角,選用單側(cè)或者雙側(cè)椎弓根穿刺椎體。在C型臂X線監(jiān)視下鉆入帶芯穿刺針,根據(jù)正側(cè)位透視結(jié)果調(diào)整進針的角度和方向。當側(cè)位透視針顯示針尖到達椎體后緣,正位透視針顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)緣時,則表示進針方向正確。逐步推進穿刺針2~3mm,抽出內(nèi)芯,插入導針,拔出穿刺針,置入中空工作套筒,使工
作套筒位于椎體后緣皮質(zhì)前方2~3mm處。將精細鉆通過套管插入,并在椎體內(nèi)鉆出一條骨髓道,將球囊置入骨髓道內(nèi),其理想位置為側(cè)位顯示位于椎體前3/4處(圖1)。并呈由后上向前下傾斜。同法完成對側(cè)球囊放置,連接裝置注射造影劑擴張兩側(cè)球囊。在C型臂X線機的透視下,將碘海醇注入球囊內(nèi)(約3~4mL,壓力<2MPa),使球囊膨脹,抬升椎體終板,部分恢復椎體高度,糾正后凸畸形,并在椎體內(nèi)形成空腔,抽出碘海醇并拔出球囊。調(diào)和骨水泥,待固化呈拉絲狀時,低壓緩慢注入椎體內(nèi),在X線監(jiān)視下,待骨水泥注滿空腔或?qū)⒁绯鲎刁w時停止注射(圖2,3),每個椎體注入骨水泥通過X線機監(jiān)視球囊擴張及骨折復位情況。
術(shù)后平臥24h,逐漸坐起,下地行走。術(shù)后靜脈滴注抗生素3d預防感染,繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪時間9~15個月,平均12.5個月。
圖1 球囊置于椎體前3/4處
圖2 X線監(jiān)視下骨水泥注入椎體
圖3 骨水泥成功注入椎體
1.3 臨床效果評價:術(shù)前了解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者椎體壓縮情況,術(shù)中記錄骨水泥注入量,觀察骨水泥分布、滲漏情況及椎弓根螺釘在椎體中的位置,同時檢測患者生命體征,所有患者術(shù)后均進行隨訪,隨訪時間9~15個月,分別記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[1](0分為無痛,10分為最痛)、活動能力評分(1分,行動無明顯困難;2分,行走困難;3分,需使用輪椅或只能坐立;4分,被迫臥床)、使用止痛藥物評分(0分,不使用止痛藥;1分,使用非甾體類消炎止痛藥;2分,不定時服用麻醉止痛藥;3分,定時服用麻醉止痛藥;4分,靜脈或肌內(nèi)注射麻醉止痛藥)、責任椎Cobb角[2](側(cè)位X線片上,于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫1條平行于椎體終板的直線,與這兩條線各畫1條垂直線,兩條垂直線的夾角)、椎體壓縮率[攝側(cè)位X線片測量術(shù)前、術(shù)后壓縮椎體中柱高度A和B,同時測量相應部位上一正常椎體中柱高度A1和下一正常椎體中柱高度A2。椎體未壓縮前估計高度A'=(A1+ A2)/2,術(shù)前椎體壓縮率=(A'-A)/A'×100%,術(shù)后=(A'-B)/A'×100%)]。
2.1 各評價指標治療前后的比較:術(shù)后1周和隨訪時VAS、活動能力評分、使用止痛藥物評分、責任椎Cobb角及椎體壓縮率均較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而術(shù)后1周與隨訪時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 術(shù)前、術(shù)后1周及隨訪時VAS、活動能力評分、使用止痛藥物評分、責任椎Cobb角、椎體壓縮率比較
2.2 臨床療效及并發(fā)癥:46例患者脊柱成形術(shù)均順利完成,術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管損傷,平均每個椎體的手術(shù)時間40min。出現(xiàn)骨水泥滲漏7例,其中骨水泥滲漏入椎間盤內(nèi)2例,椎體前側(cè)1例,椎體側(cè)方2例,椎體后側(cè)1例,沿穿刺通道滲漏1例。術(shù)中出現(xiàn)短暫呼吸困難2例,平臥吸氧后很快好轉(zhuǎn)。
3.1 PKP的治療原理:PKP是通過置入椎體內(nèi)的
氣囊膨脹擴大椎體的內(nèi)部空間,形成一定大小的空腔,恢復椎體高度后,注入如PMMA等高分子材料,以達到重塑正常椎體生物力線、增強椎體強度和堿輕疼痛的目的,它是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展。而骨水泥的止痛機制尚不明確,Cotton等[3]分析指出可能與以下因素有關(guān),椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死,或者加強椎體強度減輕塌陷椎體的壓力,但疼痛緩解與填充率不成比例,有時填充不足也可起到很好的效果。
3.2 臨床適應證及禁忌證:嚴格掌握手術(shù)的適應證是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。PKP的適應證包括骨質(zhì)疏松癥導致的椎體壓縮性骨折,其疼痛癥狀持續(xù)不能緩解,或者患者不能耐受長期臥床治療;對于一些侵襲性椎體腫瘤,如血管瘤、漿細胞瘤等的活檢和治療;對于一些溶骨性轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤,經(jīng)其他治療不能緩解疼痛,行PKP能有效地緩解疼痛[4]。
對于無痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不是主要疼痛原因,不是PKP的適應證。而PKP的禁忌證包括不能耐受體位的患者[5];患有嚴重疾病不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷或凝血功能障礙、硬膜外膿腫的患者;全身或手術(shù)局部皮膚急性感染的患者;椎體后壁不完整的患者[6];椎體壓縮率超過80%,因操作困難,也應慎重考慮手術(shù)。
3.3 手術(shù)的注意事項:手術(shù)前,必須有患者可靠的病史、詳細體檢資料和影像學資料,以確定患者是否適合做PKP。X線片、CT檢查可以觀察椎體的壓縮程度、椎弓根的形態(tài)等,重點強調(diào)觀察椎體后緣以及椎弓根的完整性,以防術(shù)中骨水泥外漏。還要進行磁共振成像檢查,根據(jù)其骨髓信號的變化以明確和鑒別新鮮骨折、陳舊性骨折和責任椎體。本研究46例患者在進行手術(shù)前均進行了影像學相關(guān)檢查,結(jié)果顯示椎體為骨質(zhì)疏松性骨折,椎體后壁均完整。
手術(shù)開始時,首先確保手術(shù)醫(yī)師有熟練的脊柱外科技術(shù)和豐富的椎弓根穿刺經(jīng)驗。其次手術(shù)過程中要有良好的影像設(shè)備,能多角度透視監(jiān)視。術(shù)中患者選擇俯臥位,腹部懸空,目的是減少術(shù)中的出血,利用腰椎過伸來有效復位椎體高度。術(shù)前可以事先標記出椎弓根和椎體的體表投影,以利于術(shù)中進針。擴張球囊時應緩緩進行,并且隨時觀察椎體的形態(tài)和球囊的壓力。當椎體高度恢復正?;蚯蚰乙呀?jīng)擴張至終板,球囊壓力不再降低時,將拉絲期的骨水泥緩慢注入,同時X線透視監(jiān)視注意避免骨水泥溢出椎體后緣或外緣。骨水泥的注射量需根據(jù)椎體壓縮和骨質(zhì)疏松程度情況而定[7],一般在腰椎內(nèi)為5~6mL,胸椎體內(nèi)為3~4mL。本研究46例患者骨水泥滲漏7例,滲漏原因可能為注射量過多或壓力過大。
關(guān)于手術(shù)入路,筆者認為單側(cè)和雙側(cè)入路的選擇應該根據(jù)患者的椎體受損情況和骨水泥填充后的整體復位情況來定。
3.4 術(shù)中并發(fā)癥及處理措施:手術(shù)過程中常見的并發(fā)癥[8]有骨水泥外溢、椎弓根骨折、局部疼痛加重、全身癥狀惡化、肺動脈栓塞、一次性低血壓、急性缺氧及繼發(fā)性相鄰椎體骨折。本研究46例患者中骨水泥漏7例,其中骨水泥滲漏入椎間盤內(nèi)2例,椎體前側(cè)1例,椎體側(cè)方2例,椎體后側(cè)1例,沿穿刺通道滲漏1例,經(jīng)消腫止痛等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn),均未產(chǎn)生嚴重后果;術(shù)中出現(xiàn)短暫呼吸困難2例,平臥吸氧后很快好轉(zhuǎn)。
綜上所述,PKP用球囊將壓縮的椎體撐開至近似原來的厚度,改善脊柱的整體力學平衡,在臨床上應用多年取得了不錯的效果。但仍有許多有待解決的問題:①穿刺技術(shù)有待提高以減輕患者痛苦和手術(shù)并發(fā)癥;②骨水泥的材質(zhì),需尋找具有更好生物相容性高分子材料;③化療藥物加入骨水泥中的療效問題。隨著科技的進步,相信這些問題會得到很好的解決,從而使患者得到更好的醫(yī)治。
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(本文編輯:趙麗潔)
R683.2
B
1007-3205(2013)01-0068-03
2012-02-26;
2012-04-26
趙俊(1974-),男,浙江慈溪人,浙江省寧波市慈溪協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事骨科疾病診治研究。
10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.028