張昌鋒，吳秀娟，蔣宗明*，俞國峰

（1.浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江紹興 312000；3.浙江省紹興市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江紹興 312000）

右美托咪定鎮(zhèn)靜對機(jī)械通氣膿毒癥休克患者細(xì)胞免疫和炎性因子的影響

張昌鋒1，吳秀娟2，蔣宗明1*，俞國峰3

（1.浙江省紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江紹興 312000；3.浙江省紹興市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江紹興 312000）

目的探討右美托咪定鎮(zhèn)靜對ICU機(jī)械通氣膿毒癥患者免疫調(diào)節(jié)作用。方法選擇ICU收治的膿毒癥診斷明確患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，咪唑安定鎮(zhèn)靜組（C組）和右美托咪定鎮(zhèn)靜組（D組），每組50例。C組咪唑安定0.02～0.10mg·kg-1·h-1，D組右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·h-1，根據(jù)需要調(diào)節(jié)輸注速度以維持Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分在-2～+1分之間。在機(jī)械通氣開始前（T0），通氣后12h（T1）、24h（T2）、36h（T3）和72h（T4）測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化與血漿白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）濃度。結(jié)果CD4+/CD8+比值隨著治療時間的延長逐漸升高，D組T1時點(diǎn)CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均比C組高（P＜0.01，P＜0.05）；D組T2時間點(diǎn)CD4+較C組明顯升高（P＜0.01）；而T4時點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IL-1、IL-6和TNF-α在機(jī)械通氣后24h達(dá)到高峰，隨后逐漸降低；D組IL-1和IL-6濃度在T2、T3和T4時點(diǎn)均比C組相應(yīng)時點(diǎn)低，各時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）；而TNF-α在T2和T3時點(diǎn)比C組低（P＜0.01）。結(jié)論右美托咪定對膿毒癥患者有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，可能對患者的康復(fù)有益。

膿毒癥；右美托咪啶；細(xì)胞因子類

膿毒癥是病原菌侵入機(jī)體后造成的全身炎性反應(yīng)，是促炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)啟動級聯(lián)反應(yīng)后出現(xiàn)放大效應(yīng)，導(dǎo)致劇烈、超常的炎癥反應(yīng)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種選擇性α2受體激動劑，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛和中樞抗交感活性，在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜得到廣泛使用［1］。膿毒癥動物研究模型研究［2］表明Dex具有減輕炎癥介質(zhì)的釋放和部分抑制炎癥因子的放大效應(yīng)，并延長膿毒癥動物的存活時間。臨床工作中，膿毒癥患者常出現(xiàn)呼吸和循環(huán)等功能不全需要進(jìn)行機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療。本研究探討膿毒癥機(jī)械通氣患者Dex鎮(zhèn)靜對細(xì)胞免疫和炎癥因子是否產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院ICU 2011年5月—2012年1月收治的診斷明確需要進(jìn)行機(jī)械通氣患者100例。所有患者簽署知情同意書或獲得監(jiān)護(hù)人授權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥診斷明確，需要鎮(zhèn)靜下機(jī)械通氣治療超過72h，年齡30～65歲，無心功能不全，無心律失常病史。排除標(biāo)準(zhǔn)，凝血功能嚴(yán)重異常，嚴(yán)重低氧血癥，心臟瓣膜疾病或嚴(yán)重肺部疾病等。將入選病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分成咪唑安定鎮(zhèn)靜組（C組）和右美托咪定鎮(zhèn)靜組（D組），每組50例。2組患者年齡、體質(zhì)量和APACHEⅡ等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Description of general data in two groups

1.2 鎮(zhèn)靜方法：所有患者采用同步間歇指令性通氣模式，吸入氧濃度50％～60％，根據(jù)患者自主呼吸潮氣量大小和呼吸頻率調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PaCO2在35～45mmHg。給予充分鎮(zhèn)靜，C組咪唑安定0.02～0.10mg·kg-1·h-1，D組右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·h-1，根據(jù)需要調(diào)節(jié)輸注速度以維持Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分［3］在-2～+1分之間。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者采用多巴胺3～10μg· kg-1·min-1泵注結(jié)合擴(kuò)容治療維持平均動脈壓于70mmHg左右。

1.3 T細(xì)胞亞群和炎癥因子檢測：機(jī)械通氣開始前（T0），通氣后12h（T1）、24h（T2）、36h（T3）和72h（T4）取外周血1mL，吸取100μL，加入欲檢測細(xì)胞亞型對應(yīng)單抗（BD公司，美國20μL，分為3組同型對照，CD4+、CD8+雙標(biāo)，CD3+、NK雙標(biāo)，孵育30min）；加入紅細(xì)胞裂解液裂解紅細(xì)胞，采用COULTER EPICSXL細(xì)胞儀（Beckman Coulter公司，美國）檢測T淋巴細(xì)胞亞群，計算CD4+/CD8+。在上述相應(yīng)時間點(diǎn)采血分別注入預(yù)冷的試管內(nèi)（內(nèi)含EDTA-N和抑肽酶），每個試管內(nèi)2 mL，以3 000r/min、4℃離心10min，取血漿-70℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）濃度（上海卓康生物科技有限公司提供）。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較：CD4+/CD8+比值隨著治療時間的延長逐漸升高，D組T1時點(diǎn)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均比C組高（P＜0.01，P＜0.05）；D組T2時間點(diǎn)CD4+較C組明顯升高（P＜0.01）；而T4時點(diǎn)2組

間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組各時點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較Table 2 Comparison of CD3+，CD4+，CD8+and CD4+/CD8+in different time points

2.2 2組各時點(diǎn)炎癥因子水平比較：IL-1、IL-6和TNF-α在機(jī)械通氣后24h達(dá)到高峰，隨后逐漸降低；D組IL-1和IL-6在T2、T3和T4時點(diǎn)均比C組相應(yīng)時點(diǎn)濃度低，各時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），而TNF-α在T2和T3時點(diǎn)比C組低（P＜0.01），見表3。

表3 不同時間點(diǎn)血漿IL-1、IL-6和TNF-α水平比較Table 3 Analysis of IL-1、IL-6 and TNF-αin different time points

3 討論

膿毒癥是全身性嚴(yán)重感染，起病急，病情危重；膿毒癥休克是指膿毒癥患者出現(xiàn)低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90mmHg或基線值下降＞40mmHg）［4］。機(jī)體在遭受感染等因素后會激活機(jī)體的非特異性防御反應(yīng)和特異性防御反應(yīng)系統(tǒng)，包括產(chǎn)生抗損傷和抗感染的介質(zhì)，激活淋巴細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答，但過強(qiáng)的抗炎反應(yīng)會對機(jī)體造成進(jìn)一步損傷。因此，體內(nèi)炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的對立統(tǒng)一，保持平衡，將有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和器官功能的恢復(fù)。Dex是一種選擇性α2受體激動劑，激活中樞藍(lán)斑核受體可降低交感神經(jīng)張力和減少去甲腎上腺素的釋放，而去甲腎上腺素的水平對機(jī)體的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)有重要調(diào)節(jié)作用［5］。本研究采用Dex對膿毒癥休克患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療后發(fā)現(xiàn)，Dex能增加CD4+/CD8+比值，逐步提升CD4+水平，降低IL-1、IL-6和TNF-α的釋放，從而改善機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的相對水平。D組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值在T1時點(diǎn)較C組明顯升高，T2時間點(diǎn)CD4+較C組明顯升高。Th細(xì)胞又稱CD4+T細(xì)胞，其表型為CD3+、CD4+、CD8+，是人體重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞亞群CD3+包括外周所有成熟T細(xì)胞，代表細(xì)胞免疫的總體水平；CD4+為輔助T細(xì)胞，輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，分泌淋巴因子激活其他細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)；CD8+是免疫抑制細(xì)胞，分泌淋巴因子，抑制其他免疫細(xì)胞的功能。研究［6］表明CD4+/CD8+比值降低為疾病嚴(yán)重和預(yù)后不良的標(biāo)志之一。T淋巴細(xì)胞亞群水平反應(yīng)機(jī)體的免疫狀況及免疫調(diào)節(jié)水平。隨著治療時間的延長，2組CD4+/CD8+比值逐漸升高，但D組明顯高于C組，這反應(yīng)機(jī)體對抗炎癥并逐漸恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的

過程；D組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值在T1時點(diǎn)較C組明顯升高，T2時間點(diǎn)CD4+較C組明顯升高，可能的機(jī)制是Dex激動中樞（主要是藍(lán)斑核）α2腎上腺素能受體，降低中樞交感活性，減少中樞去甲腎上腺素濃度［7-8］，并通過部分抑制巨噬細(xì)胞始動促炎性反應(yīng)而降低膿毒癥患者的交感興奮性毒性［9］，發(fā)揮對細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)作用，改變CD4+和CD8+水平，提高CD4+/CD8+比值。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致［10］。

膿毒癥患者在遭受感染等刺激因素后，作為機(jī)體防御體系的炎性反應(yīng)體系迅速啟動，釋放多種細(xì)胞因子以對抗其對機(jī)體造成傷害。D組IL-1水平在T2、T3和T4均比C組低，IL-6在各時點(diǎn)均低于C組，因IL-6是急性期反應(yīng)的主要促炎細(xì)胞因子，組織損傷后2～4h就升高而并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，并且IL-6與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，后者能產(chǎn)生IL-6，并對以旁分泌/自分泌發(fā)揮作用的IL-6產(chǎn)生反應(yīng)，D組IL-6水平較低原因可能是Dex抑制交感系統(tǒng)的活性，并能發(fā)揮中度的鎮(zhèn)痛作用，從而減少IL-6釋放；局部組織受到刺激后IL-1迅速釋放，上調(diào)交感神經(jīng)的張力，兩者相互作用進(jìn)一步放大促炎細(xì)胞因子反應(yīng)，D組使用Dex能發(fā)揮中樞抗交感活性，減弱兩者的相互作用，從而降低IL-1濃度。但其具體作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究明確。

TNF-α是一種多功能的細(xì)胞因子，疼痛刺激或炎癥可引發(fā)多種細(xì)胞分泌TNF-α。TNF-α與其受體結(jié)合后啟動激活轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB信號通路，激活一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等［11］，出現(xiàn)細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)和炎癥網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大。TNF-α與其他炎癥因子的作用相當(dāng)復(fù)雜，在炎癥因子的作用中發(fā)揮關(guān)鍵作用，本研究發(fā)現(xiàn)TNF-α僅在T2和T3時點(diǎn)較C組低，可能與Dex能夠抑制炎癥因子釋放及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［12］。

不過，本研究僅觀察右美托咪定鎮(zhèn)靜的膿毒癥患者72h內(nèi)免疫細(xì)胞CD4+/CD8+較C組高，炎癥因子水平則較低；不足之處是未對患者的恢復(fù)轉(zhuǎn)歸及臟器功能進(jìn)行更長時間的觀察，有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，右美托咪定對膿毒癥患者可發(fā)揮一定的免疫調(diào)節(jié)作用，可能對患者的康復(fù)有益。

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（本文編輯：劉斯靜）

EFFECTSOF DEXMEDETOM IDINE SEDATION ON IMMUNOMODULATION AND CYTOKINE RELEASE IN MECHANICALLY VENTILATED SEPTIC SHOCK PATIENTS

ZHANG Changfeng1，WU Xiujuan2，JIANG Zongming1*，YU Guofeng3
（1.Department of Anesthesia，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China；2.Department of Nephrology，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China；3.Department of ICU，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

Objective To investigate whether dexmedetomidine sedation has the immunomodulation effect or not in mechanically ventilated sepsis patients.M ethods A total of 100 definitely diagnosed sepsis patients under mechanical ventilation were recruited and randomly allocated into two groups：midazolam sedated group（group C）and dexmedetomidine sedated group（group D），50 cases in each group.Midazolam 0.02-0.10mg·kg-1·h-1was administered in group C and dexmedetomidine 0.2-0.7μg·kg-1·h-1was injected to achieve appropriate sedation in accordance with Richmond agitation-sedation score.Blood T lymphocyte subset and plasma concentration of interleukin-1（IL-1），tumor necrosis factor-α（TNF-α）and interleukin-6（IL-6）weremeasured or assayed in the following time points：before mechanical ventilation（T0），12h（T1），24h（T2），36h（T3）and 72h（T4）after the initiation of ventilation.Results The ratio of CD4+/CD8+was gradually increased over

sepsis；dexmedetomidine；cytokines

R619.4

A

1007-3205（2013）01-0033-04

2012-04-20；

2012-05-14

張昌鋒（1978-），男，浙江紹興人，浙江省紹興市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：jiangzhejiang120@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.014

time.In comparison with group C，CD4+，CD8+and CD4+/CD8+in group D were higher in T1（P＜0.01，P＜0.05）.There was higher percentage of CD4+in group D than that in group C in T2.No statistical significance was observed in T4between two groups.Concentration of IL-1，IL-6 and TNF-α reached to the peak at24h after initiation ofmechanical ventilation.There were statistical significance in serum level of IL-1 and IL-6 in time points T2，T3and T4.Lower concentration of TNF-αwas found out in T2and T3in group D when compared to that in group C（P＜0.01）.Conclusion Dexmedetomidine sedation for sepsis patients undermechanical ventilation in ICU might exert immunomodulation effects to some extent，which may offer advantages to rehabilitation of the patients.