由麗，趙鵬，劉莉，饒江，邵偉波

作業(yè)療法對卒中后抑郁的療效①

由麗1，趙鵬2，劉莉1，饒江1，邵偉波1

目的 探討作業(yè)療法對卒中后抑郁患者抑郁情緒及日常生活活動能力(ADL)的作用。方法42例卒中后抑郁患者分為作業(yè)組和對照組，各21例。在常規(guī)治療基礎上，作業(yè)組強化ADL訓練，并針對性地進行文體活動和音樂欣賞。治療前后采用改良Bathel指數(shù)(MBI)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行效果評價。結(jié)果4周后兩組MBI評分顯著提高，HAMD評分顯著下降(P＜0.001)，且作業(yè)組改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論作業(yè)療法不僅能提高卒中后抑郁患者的ADL，且有利于抑郁情緒的改善。

卒中后抑郁；作業(yè)療法；日常生活活動能力

[本文著錄格式]由麗，趙鵬，劉莉，等.作業(yè)療法對卒中后抑郁的療效[J].中國康復理論與實踐,2013,19(8):775-777.

在我國腦卒中仍然是致殘率較高的疾病之一，在引起運動、言語、吞咽等障礙的同時，也給患者的心理狀況帶來負面影響，常常出現(xiàn)卒中后抑郁的表現(xiàn)，如失眠、情緒低落、愁眉苦臉、悲觀失望，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。腦卒中導致康復主動性差，影響疾病的恢復進程，使生活質(zhì)量明顯下降，給家庭及社會造成極大負擔。本科在抗抑郁藥物治療及常規(guī)康復治療的同時，采用作業(yè)療法來改善卒中后抑郁，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月～2012年7月本科收治的首發(fā)腦卒中患者136例為對象，均符合全國第四次腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實。

納入標準：①病程2周～3個月；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分。排除意識障礙、嚴重癡呆、失語及既往有精神疾病者。

將符合納入標準的42例患者分為對照組和作業(yè)組各21例。作業(yè)組男性12例，女性9例；年齡46～77歲，平均(59.19±12.75)歲；腦出血8例，腦梗死13例。對照組男性13例，女性8例，年齡43～75歲，平均(60.24±11.52)；腦出血10例，腦梗死11例。兩組患者在性別、年齡及病變性質(zhì)方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組在常規(guī)的腦血管藥物治療基礎上，均采用帕羅西汀20～40 mg口服，每日1次。兩組均進行常規(guī)的運動功能訓練及功能電刺激，作業(yè)組增加作業(yè)療法，每次40～60 min，每日1次。共4周。

1.2.1 日常生活活動能力(ADL)訓練 分基礎ADL訓練及工具性ADL訓練?；AADL訓練包括穿衣、轉(zhuǎn)移、進食、行走、大小便管理及上下樓梯等；工具性ADL訓練包括洗衣、洗碗、打掃衛(wèi)生、電腦使用等。

1.2.2 文娛活動訓練 安排醫(yī)療體操、拍球、拋接球、乒乓球等文體活動。組織患者進行拼圖、搭積木、捏橡皮泥、練習繪畫和書寫等娛樂活動。先簡單地隨意進行，后增加難度并給予命題進行。

1.2.3 音樂欣賞 ①主動方式：選擇患者熟悉的可以振奮精神的歌曲(如革命歌曲)，開始可先跟唱，然后消除原音以卡拉OK的方式演唱，同時可配合自由發(fā)揮的伴舞；②被動方式：在安靜的空間，柔和的光線下，選擇舒緩催眠曲，或自然界聲音為主的音樂，如班得瑞的輕音樂(如寂靜之音、月光、彩虹河等)等樂曲放松身心。

1.3 評定方法

在治療前、后采用改良Bathel指數(shù)(MBI)及HAMD進行評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5軟件對計量資料進行t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組HAMD與MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組HAMD評分均較治療前顯著下降(P＜0.001)，作業(yè)組HAMD評分顯著低于對照組(P＜0.001)；治療后兩組的MBI評分均較治療前顯著升高(P＜0.001)，作業(yè)組MBI評分明顯高于對照組(P＜0.01)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較

表2 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

一般認為卒中后抑郁發(fā)生在卒中后最初2年內(nèi)，高危期是半年內(nèi)。國外的發(fā)病率差異較大，主要集中在40%～50%，最高達79%[2]。我國大陸人群卒中后3個月內(nèi)卒中后抑郁的發(fā)病率為27.3%[3]。各種研究提示，積極抗抑郁藥物治療可以促進卒中后抑郁患者的康復[4]。

其發(fā)病機制很復雜，目前認為，機體的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)、相互制約，共同參與維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；任一系統(tǒng)功能失調(diào)都會影響其他系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)相應的功能紊亂，因此卒中后抑郁的發(fā)生是卒中所致機體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌失調(diào)的結(jié)果[5-6]。卒中發(fā)生后，多數(shù)患者遺留不同程度的軀體功能障礙，由此造成工作和生活能力下降，社會或家庭地位的改變，導致患者生理與心理平衡失調(diào)，從而出現(xiàn)抑郁。因此卒中后抑郁是多種因素介導的神經(jīng)生物學機制和社會心理學機制共同參與的結(jié)果，其發(fā)病符合生物-心理-社會醫(yī)學模式[7]。目前在此模式中主要治療方法是在生物層面上的藥物治療，部分患者有心理治療介入，但還缺少其他有效的康復治療手段，所以我們積極探討作業(yè)療法在其心理及社會層面上的作用。

本研究顯示，對照組在常規(guī)訓練及抗抑郁藥物治療后，ADL及情緒均有改善，這是因為藥物改變神經(jīng)遞質(zhì)，同時運動功能的恢復提高自理能力，也增強患者信心的恢復。而作業(yè)組在其基礎上強化基礎及工具性ADL的訓練，更加明顯地提高自理能力及適應家庭和社會的能力，同時情緒也得到進一步改善。這是因為根據(jù)認知行為治療理論，情緒與人的負性思維有關，人們產(chǎn)生情緒的原因不是事件本身，而是對事件的解釋[8]。卒中后抑郁患者由于出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙，往往會聯(lián)想到今后的生活和以前相比將發(fā)生改變，比如學習能力的下降，不再勝任之前的工作，甚至生活不能自理等，從而完全否定自己。有負性的認知必然產(chǎn)生負性的情緒?？墒聦嵔Y(jié)果并沒有患者想象地那么糟糕，通過作業(yè)治療提高患者的生活能力，有些以前不能完成的事情也可以做到，改變了患者先前完全否定自己的錯誤認知，因而對情緒的改善起到積極的作用。所以作業(yè)組由于自理能力的明顯提高，患者抑郁情緒的改善也較對照組更突出。

另外讓患者在枯燥的訓練外參加力所能及的文娛活動，如體操、球類運動能完善手眼協(xié)調(diào)；繪畫、拼圖等可提高思維及空間能力。多采用團體進行的形式，增加與他人交流的機會，促進團隊合作，改善情緒，增強自信，使患者的主動性得到提高，從而形成良性循環(huán)，更積極的參與生活與訓練。選擇適當?shù)囊魳房梢曰罨X細胞，提升創(chuàng)造力；可以敲開封閉的心靈，舒解憂郁苦悶的心情；音樂還可以幫助入眠、提高免疫力、增加神經(jīng)傳導速率、增強記憶力與注意力，讓人的身心都得到適度的發(fā)展和解放。其所需的設備相對簡單，目前已經(jīng)在心理精神疾病的治療領域廣泛應用?，F(xiàn)階段各種康復治療的機制尚未完全明確，但其根本都是依靠大量的功能訓練和再學習。Musso等通過功能MRI研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中后各種外周刺激和反饋對促進中樞神經(jīng)功能重組和幫助適應環(huán)境非常重要[9]。作業(yè)療法也是通過評定—訓練—再評定—再訓練的方式，進行反復學習，從而得到反饋以重塑功能，重新適應環(huán)境，更好地生存和生活，達到自我實現(xiàn)的境界，幫助患者真正做到回歸家庭，回歸社會。如今卒中后抑郁越來越引起人們的關注。本研究顯示，作業(yè)療法在卒中后抑郁的治療中有重要作用，

應該在臨床上推廣使用。然而在治療的同時更要注意預防。包括早期抗抑郁藥物的使用及對患者家屬的宣教，幫助患者取得最大的家庭支持。應用各種積極有效的康復手段改善功能障礙；即使殘疾無法避免，也要鼓勵患者積極調(diào)整心理狀態(tài)，最大限度地發(fā)揮殘存功能，提高自理能力。這是作業(yè)療法的目的，也是康復醫(yī)學的意義所在。

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Effect of Occupational Therapy on Post Stroke Depression

YOU Li,ZHAO Peng,LIU Li,et al.Department of Rehabilitation,Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,China

ObjectiveTo explore the effect of occupational therapy(OT)on the depressive mood and activity of daily living(ADL)in patients with post stroke depression(PSD).Methods42 patients with PSD were divided into OT group(n=21)and control group(n=21). Both 2 groups received routine therapy,and OT group received ADL training,selective recreation and sport and appreciation of music in addition.They were evaluated by modified Bathel index(MBI)and Hamilton Self-rating Scale for Depression(HAMD)before and after treatment.ResultsThe scores of MBI increased and the scores of HAMD decreased significantly after 4 weeks in both 2 groups(P＜0.001),especially in the OT group(P＜0.01).ConclusionOT can improve not onlyADL,but also the depressive mood in patients with PSD.

post stroke depression;occupational therapy;activities of daily living

R743.3

A

1006-9771(2013)08-0775-03

2012-11-09

2013-04-11)

1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇南京市210029；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學心理科，江蘇南京市210008。作者簡介：由麗(1978-)，女，漢族，黑龍江哈爾濱市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病康復及相關作業(yè)治療。通訊作者：邵偉波。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.017