蘇安平，楊成天，張華文，楊乾滋，徐德鋼，錢文旭，馬維棟

脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核患者生活質(zhì)量的影響①

蘇安平，楊成天，張華文，楊乾滋，徐德鋼，錢文旭，馬維棟

目的 探討脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱椎體結(jié)核患者生活質(zhì)量、腰椎功能及疼痛的影響。方法收集2008年1月～2011年3月，采用脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者17例，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)、日本骨科學(xué)會(huì)下腰椎評(píng)分(JOA腰椎功能評(píng)價(jià)-29分法)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者的生活質(zhì)量、腰部功能、疼痛改善狀況等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果17例患者SF-36中生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、JOA主觀癥狀、JOA臨床體征、JOA日?；顒?dòng)受限、VAS評(píng)分術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前相比均改善(P＜0.05)；PF、BP、GH、VT、SF、MH、JOA主觀癥狀、JOA臨床體征、JOA日常活動(dòng)受限、VAS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比均改善(P＜0.05)。結(jié)論行脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以有效改善患者的生活質(zhì)量、腰椎功能及減輕疼痛。

脊柱；結(jié)核；生活質(zhì)量；疼痛

[本文著錄格式]蘇安平，楊成天，張華文，等.脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(8):781-784.

骨結(jié)核作為肺外結(jié)核疾病多見(jiàn)于脊柱。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的方式有多種。本文探討采取脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核后，患者生活質(zhì)量、腰部功能及疼痛的改善狀況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1 月～2011年3月本院收治的胸腰椎脊柱結(jié)核病例共計(jì)17例。所有患者均攝X線片，并經(jīng)MR檢查診斷為脊柱胸腰椎椎體結(jié)核。

其中男性5例，女性12例；年齡21～63歲，平均45歲；T6-71例，T9-101例，T12～L12例，T12～L1-21例，L1-22例，L3-44例，L4-54例，L5～S11例，L1-51例；病程為3～6個(gè)月，平均病程4.3個(gè)月；Frank神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)8例，E級(jí)3例。

所有病例均在完善相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后進(jìn)行前路Ⅰ期結(jié)核病灶清除，并椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛；②椎體骨質(zhì)及椎間盤嚴(yán)重破壞或塌陷；③椎旁寒性膿腫形成；④脊柱屈伸功能障礙，后凸畸形形成，并導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，出現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能異常；⑤初次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性肺結(jié)核；②急性粟粒性肺結(jié)核；③嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 治療方法

術(shù)前接受異煙肼0.4 g，每天1次；利福平0.45 g，每天1次；乙胺丁醇0.75 g，每天1次，或吡嗪酰胺1.5 g，每天3次。

至少經(jīng)3周以上的抗結(jié)核治療，紅細(xì)胞沉降率＜30 mm/h，一般情況良好，確定無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能異常后，方可進(jìn)行手術(shù)治療。

胸腰段采用氣管插管全麻，下腰椎及骶椎可采用連續(xù)硬膜外麻醉。胸腰段采用腎切口，腰椎采用腹膜外倒“八”字切口。前路徹底病灶清除，取自體髂骨進(jìn)行移植，并進(jìn)行內(nèi)固定，重建脊柱的穩(wěn)定性和高度，糾正后凸畸形。

術(shù)后臥床休息6個(gè)月，前2個(gè)月要求患者絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行床上功能鍛煉。禁止早期下地負(fù)重活動(dòng)。進(jìn)行規(guī)律、聯(lián)合、長(zhǎng)期、足量的抗結(jié)核治療。

術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查病變部位X線片。

1.3 評(píng)估方法

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

1.3.1 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(MOS health survey 36-item Short Form,SF-36)[1]評(píng)估生活質(zhì)量。包括8個(gè)方面：生理功能(physical function,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social Function,SF)、情感職能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)。

PF、RP、BP和GH歸為生理健康，VT、SF、RE和MH歸為心理健康。SF-36計(jì)分采用萬(wàn)崇華等[2]描述方法。各維度的評(píng)分經(jīng)過(guò)極差換算后都為0～100分。得分越高，表明健康狀況越好。

1.3.2 日本骨科學(xué)會(huì)下腰椎評(píng)分系統(tǒng)(JOA腰椎功能評(píng)價(jià)-29分法)[3]評(píng)估腰部和下肢功能。包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限和膀胱功能，分值范圍0～29分。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS) 評(píng)估疼痛。采用100分制，0代表無(wú)痛，100代表最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月SF-36標(biāo)準(zhǔn)分、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分采用計(jì)量資料配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

SF-36各維度、JOA主觀癥狀、JOA臨床體征、JOA日常活動(dòng)受限、VAS疼痛評(píng)分術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月和術(shù)前相比，均改善(P＜0.05)；PF、BP、GH、VT、SF、MH、JOA主觀癥狀、JOA臨床體征、JOA日?；顒?dòng)受限、VAS疼痛評(píng)分術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比，均改善(P＜0.05)。其中，BP、GH、VT、MH、JOA主觀癥狀、JOA臨床體征呈上升趨勢(shì)，PF、SF、JOA日?；顒?dòng)受限在手術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后6個(gè)月明顯上升；RP、RE在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月未發(fā)生變化，術(shù)后6個(gè)月明顯上升，JOA膀胱功能未發(fā)生變化，VAS疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)。JOA積分均值合計(jì)術(shù)前為6.72，治療后1個(gè)月8.82，治療后6個(gè)月22.53。見(jiàn)表1和表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分、VAS評(píng)分

3 討論

脊柱結(jié)核好發(fā)于胸腰椎體。椎體結(jié)核可以導(dǎo)致椎體骨質(zhì)、椎間盤破壞，形成寒性膿腫，進(jìn)而導(dǎo)致椎體的正常高度丟失，形成后凸畸形，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)脊髓受壓，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能受損。

目前，對(duì)成年人脊柱結(jié)核多主張以積極抗癆治療為前提的病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于清除病灶，防止及減輕脊柱病理性骨折，解除脊髓、馬尾神經(jīng)壓迫，恢復(fù)和重建脊柱生理功能[4]。脊柱結(jié)核的手術(shù)干預(yù)指征[5]是：①有脊髓或神經(jīng)根(馬尾)壓迫；②有死骨存在；③有慢性竇道存在，經(jīng)久不愈；④有寒性膿腫存在，保守治療無(wú)改善。絕對(duì)手術(shù)指征[6]：①脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；②脊柱的穩(wěn)定性破壞；③脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形。

手術(shù)治療的步驟包括病灶清除手術(shù)、植骨融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)三個(gè)步驟。病灶清除的方式有前方入路、后方入路及后外側(cè)入路[7]。一般選擇前路植骨進(jìn)行融合，以求重建脊柱的高度。

根據(jù)Denis的三柱學(xué)說(shuō)[8]，脊柱的支撐和抗壓結(jié)構(gòu)主要是前柱和中柱。而脊柱結(jié)核多發(fā)生于前柱和中柱，使脊柱的支撐和抗壓作用消失，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)后凸畸形[9]。

依據(jù)局部的解剖部位選擇固定術(shù)式。在胸椎、胸腰段、腰椎等部位進(jìn)行前側(cè)或者側(cè)前方病灶清除時(shí)可以選擇一期前路椎體釘內(nèi)固定[10-13]。目前常見(jiàn)的脊柱前路內(nèi)固定系統(tǒng)主要可分為鋼板系統(tǒng)和釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。生物力學(xué)研究[14]表明兩者具有相似的力學(xué)穩(wěn)定性。長(zhǎng)期臨床隨訪，矢狀面畸形矯正和植骨融合率無(wú)顯著性差異。釘棒系統(tǒng)體積較大，多應(yīng)用于較長(zhǎng)節(jié)段固定，對(duì)多平面畸形矯正優(yōu)于鋼板系統(tǒng)。

前路病灶清除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)是諸多手術(shù)方式中的一種。本院根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，在醫(yī)院腹部外科和胸外科技術(shù)力量支持下，選擇前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核患者[15]。同時(shí)在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行SF-36、JOA、VAS評(píng)估，以了解術(shù)后患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)情況。

SF-36被認(rèn)為是有廣泛應(yīng)用前途的生活質(zhì)量測(cè)量用具，在國(guó)外得到較多應(yīng)用[10,16]。在國(guó)內(nèi)得到推廣，其應(yīng)用范圍包括與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的脊柱相關(guān)疾病[17-19]、腫瘤相關(guān)疾病[20-22]、心血管疾病[23]等領(lǐng)域，具有較高的信度和效度。

本研究SF-36術(shù)后各維度的變化和VAS評(píng)分變化可能與下列因素有關(guān)：為避免術(shù)后早期下床引起植骨塊塌陷或者移位，要求患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)絕對(duì)臥床，僅在床上進(jìn)行翻身和日常生活；脊柱前路植骨塊得到穩(wěn)定和骨性愈合后，患者的腰部疼痛得到明顯緩解，患者可扶拐進(jìn)行無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)；前路病灶清除術(shù)清除結(jié)核壞死物質(zhì)對(duì)脊髓神經(jīng)的擠壓，同時(shí)減除破壞椎體骨質(zhì)對(duì)椎體周圍神經(jīng)末梢的刺激；進(jìn)行前路植骨融合并內(nèi)固定術(shù)后，脊柱的穩(wěn)定性和高度得到重建，穩(wěn)定后脊柱疼痛會(huì)得到明顯的緩解。

術(shù)后JOA各評(píng)分的變化可能與下列因素有關(guān)：早期要求嚴(yán)格臥床；術(shù)后脊柱植骨融合，疼痛逐步減輕。

而術(shù)前、術(shù)后均未見(jiàn)明顯的膀胱功能障礙，提示術(shù)中未損傷脊髓馬尾神經(jīng)，認(rèn)為前路病灶清除及植骨融合內(nèi)固定術(shù)是安全的。

參照既往的文獻(xiàn)[15]，脊柱植骨術(shù)后6個(gè)月可在植骨床部位達(dá)到骨性愈合。上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化與植骨塊融合的時(shí)間規(guī)律變化相一致。

因此，我們認(rèn)為該手術(shù)方式在合理的操作下，可避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，有效治愈脊柱結(jié)核，改善患者生活質(zhì)量和腰部功能。

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Quality of Life for Tuberculosis Patients after Anterior Debridement,Autograft Bone Fusion and Anterolateral Fixation Operation

SU An-ping,YANG Cheng-tian,ZHANG Hua-wen,et al.Wuwei Tumour Hospital of Gansu Province,Wuwei 733000,Gansu,China

ObjectiveTo evaluate the quality of life for tuberculosis patients after anterior debridement,autograft bone fusion and anterolateral fixation operation.Methods17 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis were treated surgically from January 2008 to March 2011.All the cases underwent anterior debridement,autograft bone fusion and anterolateral fixation operation.MOS health survey 36-item Short Form(SF-36),Japanese Orthopaedic Association Scores(JOA)and Visual Analogue Scale(VAS)were used to evaluate the quality of life,spine function and pain symptom before and 1 and 6 months after surgery.ResultsCompared to the results 1 month after surgery,the scores of physical function(PF),role physical(RP),bodily pain(BP),general health(GH),vitality(VT),social function(SF),role emotional(RE),and mental health(MH),and JOA subjective symptoms,JOA clinical signs,and JOA daily activity limitation,and VAS improved (P＜0.05)6 months after surgery;compared to pretreatment,the scores of PF,BP,GH,VT,SF,and MH,and JOA subjective symptoms,JOA clinical signs,and JOA daily activity limitation,and VAS improved(P＜0.05).ConclusionThe anterior debridement,autograft bone fusion and anterior fixation operation is effective to improve the quality of life,spine function and pain symptom for tuberculosis patients.

spine;tuberculosis;quality of life;pain

R529.2

A

1006-9771(2013)08-0781-04

2012-10-23)

甘肅省武威市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.WW110707)。

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅武威市733000。作者簡(jiǎn)介：蘇安平(1980-)，男，漢族，甘肅靖遠(yuǎn)縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：骨病、骨與軟組織腫瘤。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.019