許鳳琴，苑繼承

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門診部，西安 710032)

作為一種重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，病床的使用情況直接反映醫(yī)院的管理水平和工作質(zhì)量［1］。優(yōu)化醫(yī)院床位配置是提高衛(wèi)生服務(wù)效率的關(guān)鍵措施之一［2］，我國衛(wèi)生人力資源、床位資源不斷增加，衛(wèi)生資金投入總量也在逐年攀升，但缺乏切實(shí)可行的宏觀調(diào)控和行業(yè)管理，大型醫(yī)院仍然面臨床位短缺危機(jī)。合理配置并充分利用床位資源，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)管理界爭論的焦點(diǎn)。按2008年《醫(yī)院管理評價(jià)指南》和“三甲”醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率上限為93%。本院病床使用率已超標(biāo)準(zhǔn)，且逐年增長，具體表現(xiàn)為病房加床多，病房擁擠，住院患者診療環(huán)境差，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量帶來了一定隱患。為緩解這一矛盾，在2010年8月開始收容流程再造，其目的是縮短患者住院日、提高床位有效使用率，經(jīng)過一年多的實(shí)踐，取得明顯效果。

1 收容流程再造方案

1.1 預(yù)住院預(yù)約 提供人性化服務(wù) 經(jīng)門診就診后需入院治療的患者到住院處登記，住院處根據(jù)目前科室床位情況、患者病情及患者工作安排，與患者約定一個(gè)大概的入院時(shí)間。在此期間，患者合理安排工作和生活，做好入院治療的各種準(zhǔn)備。

1.2 實(shí)施院前檢查 有效地利用衛(wèi)生資源 需要入院手術(shù)和治療的患者，需要一些相關(guān)的檢查支持，以前的模式是將患者收入院后，由住院醫(yī)師為患者開具術(shù)前所需要的檢查項(xiàng)目，患者住院完成檢查并等待檢查結(jié)果，此過程一般需要3～4天，如涉及大型檢查可能需要更長時(shí)間?，F(xiàn)將此項(xiàng)工作提前到入院前完成，減少或減免患者在院等待檢查的時(shí)間?？s短低效住院日，避免無效住院日，更有效地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院效益。

1.3 實(shí)施院前評估 避免無效入院 對在門診完成院前檢查的患者，在入院前由?？漆t(yī)師對所有檢查結(jié)果進(jìn)行評估，符合手術(shù)、治療條件者安排入院，不符合者，安排門診治療，待各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)要求后再安排入院。

1.4 術(shù)前談話院前完成 提高患者手術(shù)主動(dòng)性 待評估確定符合手術(shù)條件后，與患者及家屬溝通，完成術(shù)前談話，讓患者及家屬了解手術(shù)的類型、手術(shù)注意事項(xiàng)、預(yù)期的手術(shù)效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有充分的思想準(zhǔn)備，根據(jù)所了解的情況，患者根據(jù)自己的病情及所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，可自主決定是否進(jìn)行手術(shù)和治療。減少患者因住院不易而勉強(qiáng)手術(shù)的因素，提高患者主動(dòng)手術(shù)、主動(dòng)治療的自主性，減少繢迫因素，提高治療滿意度。

1.5 修正患者入科時(shí)間 提高患者滿意度 上午是住院患者手術(shù)、治療的重要時(shí)段，查房、手術(shù)、各項(xiàng)治療一般都是安排在上午，當(dāng)日出院患者辦理離院手續(xù)、出院輔導(dǎo)基本也都是安排在上午，若同時(shí)接待新入患者入科，護(hù)士工作量很大，容易發(fā)生工作漏洞，同時(shí)，患者入院后不能很快見到主管醫(yī)師，心中忐忑。讓新入患者下午入科，可以避免與出院患者重疊，避開治療高峰期，下午護(hù)士可以從容接待新入科患者，為其介紹院內(nèi)環(huán)境及進(jìn)行入院指導(dǎo)，提高服務(wù)質(zhì)量。另外，下午入科的患者，很快就能得到醫(yī)師的訪視，提高患者滿意度，同時(shí)提高24～48小時(shí)手術(shù)率。

1.6 修正入院時(shí)間 改變腕帶打印地點(diǎn) 降低安全隱患 以前入院患者在住院處確定床位后即刻辦理入院手續(xù)并打印腕帶，此時(shí)患者已經(jīng)是一名住院患者但并未實(shí)質(zhì)性住院，患者不入科，可以自由活動(dòng)，許多患者甚至到院外處理各種問題，比如:吃飯、洗澡、購住院所需生活用品等。此時(shí)，住院患者的身份已經(jīng)確定，若在院外活動(dòng)期間發(fā)生安全問題，醫(yī)院承擔(dān)一定的責(zé)任。改變辦理入院手續(xù)及打印腕帶時(shí)間，患者得到入院通知并確定床位后，在下午15:00—17:00辦理入院手續(xù)，隨之入科打印腕帶。此時(shí)表明患者已入院，嚴(yán)格遵守住院患者的有關(guān)規(guī)定，不可以隨便外出。嚴(yán)格界定入院時(shí)間，提高患者自我約束力，降低安全隱患。

2 實(shí)施收容流程再造后取得的效益

2.1 提高工作效率 以婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、肝膽外科及血管內(nèi)分泌外科為例，2012年3月與2010年3月對比，患者平均住院日減少了1.58～1.93天。表1可見，參加術(shù)前檢查比例高者，降幅更為明顯，如耳鼻咽喉科，術(shù)前平均住院日降幅占平均住院日降幅的98%。

表1 2010年3月與2012年3月各科平均住院日比較

2.2 提高床位周轉(zhuǎn)率 本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，2005年前擁有床位1 100張，近幾年來收容數(shù)量按每年15%的速度增長，至2008年底床位擴(kuò)至3 100張，但仍然不能滿足廣大患者的需求。每天仍有1 000多名患者待床。利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，滿足患者的需求，是應(yīng)該思考的問題。通過住院流程再造達(dá)到降低住院日來緩解這一矛盾。仍以婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、肝膽外科及血管內(nèi)分泌外科為例，表2顯示，2012年3月與2010年3月對比，在床位沒有增加的情況下，通過流程再造，一個(gè)月四科共多收患者639人。以此類推，以2011年為例，全院共有床位3 100張，全年出院患者12.8萬，如果每個(gè)患者少住院一天，可以多收16 300名患者，相當(dāng)于增加床位395張。

表2 2010年3月與2012年3月各科收容量比較

2.3 有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源 提高工作效率 提高經(jīng)濟(jì)收益 通過流程再造，縮短低效住院日，避免無效住院日，提高高效住院人數(shù)及天數(shù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。有文獻(xiàn)報(bào)道，提高床位周轉(zhuǎn)率所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益大于延長住院日產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益［3］。

2.4 減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明，平均每增加一天住院日，院內(nèi)感染率上升一個(gè)百分點(diǎn)［4］?；颊咦≡簳r(shí)間表越長，發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率越高，發(fā)生院內(nèi)感染，勢必延長住院時(shí)間，形成惡性循環(huán)。所以控制平均住院日是打造醫(yī)院核心競爭力的有力手段。

2.5 降低患者費(fèi)用 縮短平均住院日有助于提高病床使用率，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，同時(shí)能減輕社會(huì)和患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效用的最大化，進(jìn)而有利于緩解看病貴、看病難的問題。國內(nèi)外研究表明，縮短平均住院日可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［5］，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，減少家屬陪護(hù)費(fèi)用，減少親屬住宿和生活費(fèi)用、陪護(hù)家屬的勞動(dòng)機(jī)會(huì)費(fèi)用等。以本院周邊消費(fèi)水平計(jì)算，每少住1天，可為患者節(jié)省費(fèi)用200～500元(床位費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+餐費(fèi)+陪人食宿費(fèi))不等。

2.6 床位資源優(yōu)化 將緊張的床位給確實(shí)需要的患者，如手術(shù)患者、術(shù)后觀察期患者、需要醫(yī)師監(jiān)控治療的患者等。讓等待檢查結(jié)果在門診完成。

2.7 減少無效出入院辦理 門診完成術(shù)前檢查后，由外科醫(yī)師對患者的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估，是否存在影響手術(shù)的因素，及時(shí)排查并治療，某些影響手術(shù)及治療的因素院外排除，保證患者入院后身體狀況符合手術(shù)條件，避免因身體條件不許可而等待或另行擇期入院。

3 討論

縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，解決醫(yī)院床位短缺危機(jī)，涉及到許多方面，如制度、流程、院內(nèi)感染、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展等等，流程再造只是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)，通過兩年的摸索，雖然取得了一定的成效，但仍有許多不足，有待完善和改進(jìn)。

3.1 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 部分患者術(shù)前檢查不夠全面，導(dǎo)致入院后需補(bǔ)充檢查，不能及時(shí)安排手術(shù)。將根據(jù)科室和病種，制定個(gè)性化的術(shù)前檢查套餐，讓患者在門診完成該手術(shù)項(xiàng)所需的全面檢查信息，減少入院后補(bǔ)充檢查，減少住院時(shí)間。

3.2 實(shí)施院前麻醉評估 在完成術(shù)前評估的同時(shí)，完成麻醉評估，擬定最適合的麻醉方案，與患者和家屬充分溝通，消除其緊張與焦慮的情緒，與外科醫(yī)師、患者及家屬取得一致意見，確定能否按期手術(shù)。對評估中存在影響麻醉的身體因素經(jīng)過門診治療后再入院。

3.3 認(rèn)識流程再造的益處 入院流程再造，改變了以往多年的醫(yī)療模式，經(jīng)過近兩年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者對此非常歡迎，很快就能接受和適應(yīng)。但各臨床科室反應(yīng)不一，有對工作流程改變的不適應(yīng)，有對驟然間工作節(jié)奏加快的不適應(yīng)，有對改革效果的擔(dān)憂，使得參加院前檢查所占比例不高，部分科室目前參加院前檢查患者比例不到10%。需要加快推廣力度，充分認(rèn)識流程再造的意義及效益，提高參加院前檢查患者比例，降低平均住院日，緩解住院難。

［1］ 曾紅文.醫(yī)院科室床位利用情況的分析和對策［G］.第13界全國病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2004:104.

［2］ 趙 越，劉朝杰.醫(yī)院床位配置根據(jù)產(chǎn)出的調(diào)整［J］.中國醫(yī)院管理，2007(27):113.

［3］ 謝燦茂.平均住院日減少一天 業(yè)務(wù)收入增長超過10%［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2008，5(3):75 －78.

［4］ 越雁梨，李定安，馬國勝.醫(yī)院住院成本預(yù)測［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12(2):152 －1 55.

［5］ 周漢新，王新民，賀務(wù)實(shí).縮短平均住院日對醫(yī)療質(zhì)量與效益的影響［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(2):11 －13.