郭全功 付濤 王國(guó)選*

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty,TKA TKA）被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。但是目前在我國(guó)術(shù)前關(guān)節(jié)炎晚期且合并各種嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者較多[1]，此類患者實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)，存在較大的變數(shù)，對(duì)施術(shù)醫(yī)生的操作水平有較高的要求，因此，國(guó)內(nèi)、外仍在不斷地探索與經(jīng)驗(yàn)的積累過程中。自2000 年6 月~2008 年6 月我院完成嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形32 例41個(gè)膝，取得一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并獲得隨訪，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2000 年6 月~2008 年6 月，我院治療嚴(yán)重畸形的膝關(guān)節(jié)疾病32例41 個(gè)膝。本組男性患者12 人，女性患者20 人，平均年齡67 歲（年齡范圍在55~85 歲）。單膝關(guān)節(jié)置換為23 人，雙膝置換9 人。根據(jù)X 線測(cè)量情況重癥膝關(guān)節(jié)畸形：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形9 例，膝關(guān)節(jié)外翻畸形13 例，屈曲畸形12，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直曲伸7 例。其中骨性關(guān)節(jié)炎16 例，24 個(gè)膝；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12 例，13 個(gè)膝；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎2 例，2 膝；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例，2 膝。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)均同一組醫(yī)生完成，患者在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉下，患肢大腿中上段上氣壓止血帶（40~50Kpa），取經(jīng)典的正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)切開外翻髕骨，清除滑膜，切除半月板、交叉韌帶及部分髕下脂肪墊。根據(jù)術(shù)中情況松解周圍軟組織，截骨順序[2]：第一步采用髓內(nèi)定位，股骨髁間切跡中點(diǎn)方向沿髓腔方向即股骨解剖軸。以股骨后髁連線外旋3°、外翻5~7°截除股骨遠(yuǎn)端，截骨厚度一般9~10mm，后髁異常時(shí)以內(nèi)外上髁線或whiteside 線為參考，測(cè)量股骨髁大小，安裝四合一切模截出剩余四個(gè)面（按前髁、后髁、前斜面、后斜面順序截骨）并髁間成形，第二步脛骨截骨通過髓外定位導(dǎo)向器，于脛骨前嵴指向第一、二趾蹼定位后，后傾0~5°截骨，截骨厚度據(jù)脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)而定，盡量避免截骨過多損傷腓總神經(jīng)。第三步截骨完成后徹底清除股骨、脛骨側(cè)、關(guān)節(jié)后方、髁間窩的骨贅。髕骨僅咬除增生骨贅后修整邊緣，后高頻電刀燒灼一圈去神經(jīng)化。第四步安裝試模，行膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲45°位內(nèi)外翻應(yīng)力下內(nèi)外側(cè)軟組織穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)。留置負(fù)壓引流裝置，在膝關(guān)節(jié)屈曲60°位縫合皮下組織及皮膚。36 例假體采用后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)假體，5例采用客戶定制型假體（CCK）型人工全膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)中假體用抗生素骨水泥固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素24~72h 預(yù)防感染，并行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后12h 后開始抗凝（低分子肝素7~15d）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)引流情況（少于30ml）拔除引流管，一般在術(shù)后24~48 小時(shí)。術(shù)后3~4d開始進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉或輔助膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器（CPM），循序漸進(jìn)開始鍛煉，5~7 天后要求膝關(guān)節(jié)屈曲基本能達(dá)到90°以上；3 天后輔助助行器下地活動(dòng)。術(shù)后14 天拆線出院，定期門診復(fù)查，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組術(shù)后早期均無感染，無深靜脈血栓、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、血管損傷、腓總神經(jīng)損傷及髕骨骨折、脫位等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后X 片示假體位置良好，下肢力線良好。根據(jù)HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，本組優(yōu)膝14（34.1%），良：18 膝（43.9%），可：7 膝（17.1%），差2 膝（4.8%），優(yōu)良率達(dá)78.1%。36 例獲得6~18m 隨訪，術(shù)前HSS 平均分為43 分，術(shù)后6m 平均分為85 分。本組患者至末次隨訪時(shí)疼痛癥狀完全或部分消失，步態(tài)改善，施術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)畸形均獲矯正，膝關(guān)節(jié)屈曲0~110°，平均94°，在疼痛、關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度上均有明顯改善。

3 討論

TKA為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的提供了有效的方法，但對(duì)于不同類型的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形有著不同的手術(shù)技巧，現(xiàn)根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

3.1 適應(yīng)癥與禁忌癥

影響患者的日常生活，經(jīng)過保守治療效果不明顯或者無效，選擇全膝關(guān)節(jié)表面置換是為了緩解或消除患膝疼痛和矯正膝關(guān)節(jié)畸形，使患者能保證基本的日?；顒?dòng)，而單純的膝關(guān)節(jié)畸形或者運(yùn)動(dòng)受限不作為膝關(guān)節(jié)表應(yīng)癥。也就是說疼痛，尤其是負(fù)重痛是膝關(guān)節(jié)置換的首選適應(yīng)癥。此外，疼痛伴有軸向異常，如膝內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、X 線片示關(guān)節(jié)明顯破壞等，均屬手術(shù)適應(yīng)證范圍[3]。同時(shí)術(shù)前還需進(jìn)行綜合評(píng)估，如患者的年齡、基礎(chǔ)病變、術(shù)前的生活狀態(tài)、患者的自身需求、術(shù)后能否積極配合康復(fù)鍛煉等等。

3.2 手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 膝關(guān)節(jié)畸形的處理

截骨應(yīng)當(dāng)在變形點(diǎn)進(jìn)行。Amit[4]報(bào)道1 例因外傷致脛骨畸形愈合, 脛骨內(nèi)翻20°，通過楔形截骨加關(guān)節(jié)置換的1 期治療方式治療，術(shù)后2 年隨訪，截骨與矯正處骨皆愈合。術(shù)后5 年隨訪膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍為0~122°，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)穩(wěn)定，沒有前后方向的不穩(wěn)，無肢體長(zhǎng)短差異。

嚴(yán)重屈曲畸形屈曲攣縮雖然可以通過增加股骨遠(yuǎn)端截骨和松解后方的關(guān)節(jié)囊來達(dá)到膝關(guān)節(jié)的矯形目的，但當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，后方關(guān)節(jié)囊將會(huì)松弛而不能提供屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定，從而導(dǎo)致屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]。軟組織充分松解仍伸直受限，可適度增加股骨遠(yuǎn)端的截骨量。髕骨低位時(shí)則可以增加脛骨近端的截骨量，此時(shí)脛骨截骨時(shí)后傾角應(yīng)選擇0°而不是通常的3~5°，但嚴(yán)重畸形合并內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)定可考慮定制型人工全膝關(guān)節(jié)假體。伸直強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)畸形手術(shù)方案及手術(shù)方法的選擇爭(zhēng)論較大，此類手術(shù)本組例數(shù)較少，經(jīng)驗(yàn)有限。我們認(rèn)為術(shù)前病例的選擇，個(gè)體化的手術(shù)方案和技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。要注意伸膝裝置的肌力評(píng)估，及皮膚條件的評(píng)估，保持伸膝裝置連續(xù)性和完整性與循序漸進(jìn)的進(jìn)行股四頭肌肌力的訓(xùn)練和恢復(fù)是手術(shù)成功的重要保證。

3.2.1 軟組織平衡的處理

嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的關(guān)節(jié)置換對(duì)術(shù)中的軟組織平衡要求高，對(duì)手術(shù)效果的影響也更明顯。怎樣在有限的截骨情況下做到軟組織的平衡成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。針對(duì)性地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解，首要是解決內(nèi)外側(cè)間隙平衡，然后是伸直及屈曲間隙相等。其處理的好壞直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)[6、7]。術(shù)中軟組織平衡還體現(xiàn)在對(duì)于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度之間的協(xié)調(diào)上，原則上寧松勿緊。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，略松的關(guān)節(jié)其功能評(píng)分要優(yōu)于較緊的關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)也不能太過松，一般以被動(dòng)內(nèi)外翻時(shí)，關(guān)節(jié)間隙張開不超過5mm 為度。軟組織平衡不是孤立的，它是與正確截骨相配合的，因此術(shù)前、術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)緊張程度的判斷，術(shù)前矯形截骨的測(cè)量，手術(shù)的技巧都是很關(guān)鍵。

3.2.2 術(shù)后的處理

多數(shù)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者年齡偏大，基礎(chǔ)病變較多，身體狀況較差，術(shù)前除了全面的檢查，綜合的評(píng)估病情，預(yù)防和治療基礎(chǔ)疾病，良好有效的溝通外，術(shù)后的處理也很重要。①術(shù)后我們常規(guī)進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞。通常入院時(shí)根據(jù)患者D-2聚體檢查結(jié)果應(yīng)用低分子肝素，術(shù)前24h 停藥。腰硬或全麻后12h開始抗凝，如果有硬膜外鎮(zhèn)痛泵，在鎮(zhèn)痛泵拔除24h 后開始抗凝。同時(shí)抬高患肢，指導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)患肢肌肉收縮，可輔助以踝泵促進(jìn)下肢靜脈回流，根據(jù)患者病情可早期下床活動(dòng)。②預(yù)防感染。術(shù)中使用加入抗生素的骨水泥、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、反復(fù)沖洗是預(yù)防感染的重要措施。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1~3d，根據(jù)引流量盡快拔除引流裝置。③術(shù)后鎮(zhèn)痛。常規(guī)術(shù)后攜帶鎮(zhèn)痛泵，口服止痛藥物。④早期的功能鍛煉:早期功能鍛煉最基本的是關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉和肌力訓(xùn)練，除恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能外，還可牽拉攣縮組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成和栓塞。功能鍛煉筆者遵循個(gè)別對(duì)待，全面訓(xùn)練，循序漸進(jìn)的原則。

總之，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的治療效果滿意，但是合適手術(shù)適應(yīng)癥，個(gè)性化手術(shù)方案，豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及精湛的手術(shù)技巧是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 呂厚山. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展和現(xiàn)狀[J]. 中華外科雜志，2004，42：30~33.

[2] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，240-242.

[3] Wui K,chung Fracs.第六屆亞太人工關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì).北京：Organizd by APAS. 今日科技在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[C].2004.160.

[4] Amit L,Frank RD.Concurrent opening wedgeos teotomy and total knee replacement in a patient with posttraumatic arthritis and avarus tibialm alunion[J].Am JO rthop,2007,36(8):121-123.

[5] Aglietti P, Lup D,Cuomo P,et al.Total knee arthroplasty using a pie-crusting technique for valgus deformity[J]. Clin Orthop Relat Res,2007,464:73-77.

[6] Papagelopoulos PJ,Karachalios T,Themistocleous GS,et al.Total knee arthroplasty in patients with pre-existing fracture deformity[J].Orthopedics,2007,30(5):373-378.

[7] Wang S,Radhakrishnan J,Ayoub IM,et al.Limiting sarcolemmal Na+ entry during resuscitation from ventricular fibrillation prevents excess mitochondrial Ca2+accumulation and attenuates myocardial injury［J］.J Appl Physiol,2007,103(1):55-65.

[8] 劉軍，孫振輝，張宇，等.改良Ranawat 軟組織松解平衡技術(shù)在外翻畸形全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(9)：1034-1037.