黎玉明 薛炳田 張鳳珠

(廣東省中醫(yī)院芳村分院手術(shù)室，廣東廣州 510370)

自1964年Marshall首次運(yùn)用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結(jié)石，輸尿管軟鏡及相關(guān)設(shè)備的制造技術(shù)有了快速的發(fā)展，鏡體從F13發(fā)展為至今的F7.5，尤其是光纖技術(shù)的發(fā)展、主動(dòng)彎曲技能的設(shè)計(jì)和工作通道的出現(xiàn)，提高了輸尿管軟鏡在上尿路診療中的使用價(jià)值，常用于輸尿管硬鏡不能到達(dá)的上尿路，而輸尿管近段和腎內(nèi)集合系統(tǒng)更適合輸尿管軟鏡的使用［1］。但輸尿管軟鏡及其設(shè)備價(jià)格昂貴，是新開展的手術(shù)，術(shù)者操作比輸尿管硬鏡較難掌控，而且對(duì)手術(shù)護(hù)士配合要求更高。本院于2010年12月引進(jìn)軟鏡設(shè)備，從2011至2012年8月共完成輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石16例，治療效果滿意，護(hù)理配合滿意，并制定護(hù)理常規(guī)，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男10例，女6例，年齡36～76歲，平均49歲。反復(fù)患側(cè)腰部疼痛不適13例，間段肉眼血尿8例。術(shù)前均行B超、造影檢查，腎結(jié)石大小6～20 mm，平均13 mm。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管軟鏡是德國珀立公司生產(chǎn)，是組合式輸尿管軟鏡。其組成如下:(1)F8可轉(zhuǎn)向多通道導(dǎo)管(以下簡稱輸尿管軟鏡套)由4部分組成:成像光纖通道、光源光纖連接通道、工作通道、可轉(zhuǎn)彎的操作手柄，可使鏡子彎曲0°～180°，最大偏轉(zhuǎn)225°，能很好滿足手術(shù)需要。(2)組成特點(diǎn):鏡套是易耗品，可隨時(shí)拆卸組裝更換;光學(xué)系統(tǒng)采用150 cm/0.77 mm 10000像素的單根光學(xué)纖維，光纖表面用柔軟、質(zhì)地堅(jiān)硬的合金屬包裹保護(hù)，使用時(shí)保證成像穩(wěn)定;軟鏡的目鏡、成像光纖和攝像頭通過三節(jié)臂固定在腔鏡攝像系統(tǒng)車旁，減輕軟鏡整體重量，便于醫(yī)生操作。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉后取截石位，經(jīng)輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，最好至腎盂，一可擴(kuò)張輸尿管，二可初步了解輸尿管情況，并置入斑馬導(dǎo)絲，然后取出硬鏡，循導(dǎo)絲將12F帶有長擴(kuò)張鞘的軟鏡鞘置入輸尿管內(nèi)，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘蕊。循軟鏡鞘導(dǎo)入F8軟鏡尋找結(jié)石，用200um鈥激光光纖，參數(shù)為0.8～1.2J、5 ～10HZ［3］，將結(jié)石碎成粉沫狀，讓其隨著水流沖出或隨尿液排出體外。最后置入雙J管及留置尿管結(jié)束手術(shù)。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作 (1)手術(shù)床要求:一是，能透X—Ray定位功能，因手術(shù)中腎區(qū)要透視，了解結(jié)石情況;二是，有腰橋功能，以防軟鏡手術(shù)或其他情況出現(xiàn)而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，擺側(cè)臥位時(shí)需要。(2)腔鏡攝像系統(tǒng)及X—Ray主機(jī)擺放位置要求:腔鏡攝像系統(tǒng)在病人的左側(cè)，X-ray主機(jī)在病人的右側(cè)，利于手術(shù)者操作。(3)牢固安裝軟尿管軟鏡設(shè)備配件:將三節(jié)臂固定在腔鏡攝像系統(tǒng)車旁，然后將軟鏡的目鏡、光學(xué)耦合器分別安裝在三節(jié)臂相應(yīng)位置;光纖一端連接藕合器，一端連接光源主機(jī);目鏡連接攝像頭，攝像頭另一端連接其主機(jī)。

1.3.2 術(shù)中配合 經(jīng)輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管并導(dǎo)入軟鏡鞘后，巡回護(hù)士協(xié)助術(shù)者連接好輸尿管軟鏡各通道配件:(1)成像光纖通道(遠(yuǎn)端是盲端):軟鏡套近端有一開關(guān)“ON/OFF”，術(shù)者將開關(guān)推至“ON”，巡回護(hù)士將成像光纖一端導(dǎo)入通道內(nèi)，然后術(shù)者將開關(guān)推至“OFF”，操作要求成像光纖與軟鏡遠(yuǎn)端完全拉觸吻合，成像才能清晰。(2)成像光纖另一端與目鏡連接:成像光纖與軟鏡長度補(bǔ)給器連接并調(diào)節(jié)適當(dāng)長度，與目鏡連接。(3)光源光纖:連接光學(xué)耦合器;(4)操作通道:操作通道前端連接“Y型適配器”目的是一通道變雙通道，“Y型適配器”一端套一自制尿管封帽，然后導(dǎo)入200 um鈥激光光纖，一端連接補(bǔ)液延長管及30 ml注射器注水沖，以保證手術(shù)視野清晰。(5)調(diào)整各儀器高度及工作參數(shù):根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源亮度，鈥激光碎石參數(shù)為0.8 ～1.2J、5 ～10HZ，術(shù)者開始操作。

1.3.3 術(shù)畢設(shè)備、器械的保養(yǎng)工作 (1)成像光纖從成像光纖通道取出:成像光纖取出后置入專用套(斑馬導(dǎo)絲套)內(nèi)以保存，因其不進(jìn)入人體，無需滅菌處理，并將其放入軟鏡專用盒。(2)鈥激光光纖取出:鈥激光光纖取出用光纖切剝器修理光纖前端，并用顯微鏡檢測完好狀況，然后將其固定于專用板上，滅菌備用。(3)輸尿管軟鏡套:軟鏡套與Y型接頭、尿管封帽、補(bǔ)液延長管分離，注意要求開關(guān)推至“OFF”狀態(tài)并旋緊密封帽，以防清洗進(jìn)水不，軟鏡套清洗滅菌處理備用，其余的丟棄。(4)軟鏡鞘:是易耗品丟棄。(5)目鏡、光學(xué)耦合器、光源光纖、攝像頭、三節(jié)臂拆卸:將其拆卸后，根據(jù)清單明細(xì)清點(diǎn)好，放入軟鏡專用盒。

2 結(jié)果

16例患者中15例治療成功，1例失敗，一期結(jié)石清除率為99.99%。1例手術(shù)失敗發(fā)生在首例病人，結(jié)石大小是18 mm，1個(gè)月后接受ESWL治療。15例患者均未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)平均時(shí)間為45～90min，平均 60 min。

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡技術(shù)的優(yōu)越性 創(chuàng)傷輕微、手術(shù)適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短及可持續(xù)治療，其應(yīng)用越來越受到廣大腔內(nèi)泌尿外科醫(yī)師的重視，具有良好的發(fā)展前景［3］。

3.2 創(chuàng)新 (1)自制尿管封帽:是14#/16#雙腔導(dǎo)尿管中的氣囊通道前端，取材2 cm以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的泌尿膠粒，因200um鈥激光光纖直徑極小，防止碎石時(shí)液體外濺。(2)成像光纖保護(hù)套:成像光纖是整套軟鏡系統(tǒng)的核心部件而且昂貴，所以利用廢棄的斑馬導(dǎo)絲保護(hù)套保護(hù)，防止成像光纖折斷并易于保存。

3.3 體會(huì) 完善的術(shù)前準(zhǔn)備工作、熟練掌握術(shù)中配合步驟是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵;而儀器設(shè)備的正確使用、清洗和保養(yǎng)是保持其性能完好、確保手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

［1］ Basillote JB，Lee DI，Eichel L.Ureteroscopel:flexible，rigid，and semirigid［J］.Urol Clin North Am，2004，31:21-32.

［2］ 陳永良，葉利洪，將小強(qiáng)，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附 56例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22，(11):831-832.

［3］ 龍大治，徐輝，鄒曉峰.輸尿管輸鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(6):835.