沈 英張?jiān)蕩X

（1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京，100078）

思路與方法

小柴胡湯非獨(dú)治少陽(yáng)病

沈 英1張?jiān)蕩X2

（1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京，100078）

作者認(rèn)為少陽(yáng)病位置非在半表半里，并從小柴胡湯的主治范圍及適應(yīng)證的多樣性來(lái)看，認(rèn)為小柴胡湯并非少陽(yáng)病的主方，非獨(dú)治少陽(yáng)病。從小柴胡湯證推及經(jīng)方的臨床應(yīng)用，認(rèn)為“湯證一體”是經(jīng)方的核心思想，抓住核心病機(jī)而不拘泥字句，才是仲景經(jīng)方應(yīng)用活法。

小柴胡湯；少陽(yáng)?。粶C一體

小柴胡湯是出自張仲景《傷寒論》的著名方劑，臨床應(yīng)用甚廣。同時(shí)，在對(duì)小柴胡湯治療少陽(yáng)病的認(rèn)識(shí)上，古今醫(yī)家亦存在著許多爭(zhēng)論。通過(guò)對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐過(guò)程體會(huì)，筆者認(rèn)為：小柴胡湯證不能等同于少陽(yáng)病，小柴胡湯非獨(dú)治少陽(yáng)病。

1 何為少陽(yáng)病

1.1 少陽(yáng)病非半表半里之病 關(guān)于少陽(yáng)病的位置之爭(zhēng)，歷來(lái)有兩種觀(guān)點(diǎn)。一種是認(rèn)為少陽(yáng)病位置在半表半里。古代諸多醫(yī)家如朱肱、柯韻伯、程郊倩等均持此觀(guān)點(diǎn)。如程郊倩認(rèn)為：“少陽(yáng)在六經(jīng)中典開(kāi)闔之樞機(jī)，出則陽(yáng)，入則陰，凡客邪侵到其界，里氣輒從而中起，故云半表半里之邪?！笨马嵅v：“太陽(yáng)主表，頭項(xiàng)強(qiáng)痛為提綱，陽(yáng)陰主里，胃家實(shí)為提綱，少陽(yáng)居半表半里之位，仲景特揭口苦咽干目眩為提綱?！币虼?，后代諸多醫(yī)家將少陽(yáng)病定義為半表半里之病。一種認(rèn)為，少陽(yáng)病非在半表半里之病。關(guān)于半表半里的問(wèn)題，《傷寒論》第148條說(shuō)：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽(yáng)微；……此為半在里半在外也……可與小柴胡湯?！逼鋵?shí)該條文所指是把陽(yáng)微結(jié)的癥狀一半在里一半在外與純陰結(jié)的悉入在里相較為半在里半在外，而不可就此認(rèn)為少陽(yáng)病在半表半里。肖相如教授認(rèn)為半表半里位置之爭(zhēng)主要是混淆了實(shí)體的解剖定位、六經(jīng)傳變和六經(jīng)順序三個(gè)不同的概念，指出六經(jīng)傳變的影響因素較多，除了傷寒始于太陽(yáng)，終于厥陰這是一定的以外，自太陽(yáng)病以后的傳變則不是固定不變的，是由病邪的質(zhì)、量和體質(zhì)的從化、治療的恰當(dāng)與否這三個(gè)因素所決定的，其病情既可由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，又可由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，既可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，時(shí)刻處在動(dòng)態(tài)的演變之中。從《傷寒論》的記載到臨床實(shí)踐都表明其傳變有其復(fù)雜性，有自太陽(yáng)而陽(yáng)明者，有自太陽(yáng)而少陽(yáng)者，有從陽(yáng)明而少陽(yáng)者，亦有從少陽(yáng)而陽(yáng)明者，顯然，從傳變來(lái)看，沒(méi)有辦法確定“半表半里”的位置［1］。因此，少陽(yáng)病非半表半里之病。

1.2 少陽(yáng)病的核心病機(jī)與治則 張仲景在少陽(yáng)病篇提出了“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也”及“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”、“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”，已將少陽(yáng)病癥闡釋得非常清楚。“口苦、咽干、目?！弊鳛樯訇?yáng)病的提綱證候，是少陽(yáng)病證候的綜合反應(yīng)，深刻地揭示了少陽(yáng)病的病機(jī)特點(diǎn)。筆者認(rèn)為在臨床上，只要脈弦，兼有少陽(yáng)癥狀的，都可以判斷為少陽(yáng)病，少陽(yáng)病是膽內(nèi)郁熱。因?yàn)樯訇?yáng)主樞機(jī)而寄寓相火，若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎則口苦，灼傷津液則咽干，火熱循膽經(jīng)上擾頭目則目眩。因此，少陽(yáng)病的核心病機(jī)為肝膽郁熱。明確病機(jī)后，則少陽(yáng)病治則亦明。《內(nèi)經(jīng)》云：“少陽(yáng)之上，火氣治之”，指出了少陽(yáng)病治宜清泄膽經(jīng)火熱。俞根初在《通俗傷寒論》中也提出“少陽(yáng)宜清”的觀(guān)點(diǎn)。因此，少陽(yáng)病的治則為清利肝膽火熱。

2 小柴胡湯證治

從小柴胡湯的方劑組成來(lái)看，柴胡《本經(jīng)》謂其具有“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的功效；半夏則有降濁之力。脾胃為升降之樞，而脾主升清，胃主降濁，今胃氣不和，升降失常，故以柴胡升提脾氣，而以半夏沉降胃氣，且以生姜助柴胡之升而不傷脾胃，用黃芩助半夏之降而不燥胃陰：柴姜助脾升清，夏芩助胃降濁，升降正常則清濁各得其位，此“伏其所主”之法；且柴胡湯證乃熱邪入胃而胃氣不和，故以能“療痰熱、胃中熱”（《別錄》）的黃芩，配合“主時(shí)痰內(nèi)外熱不解”（《別錄》）的柴胡，散熱清胃，此“先其所因”之治。又因“中者，四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也”（《金匱要略心典》），故以人參、炙甘草、大棗補(bǔ)氣健中，以助柴胡之升、半夏之降，此為固本之舉也。如是則邪熱得清，升降既位，氣機(jī)通調(diào)，正氣抗邪，津液化汗，邪隨汗出，諸證得痊。由此可見(jiàn)，小柴胡湯有清解表里、疏利肝膽、調(diào)和脾胃、調(diào)達(dá)上下的功效。

綜觀(guān)《傷寒論》全文，涉及小柴胡湯共有17條，其中太陽(yáng)病篇11條、96條、97條提出了柴胡湯證的主要癥狀和病機(jī)；99條、100條提出了柴胡湯證兼表證及柴胡湯證的辨證；101條、103條、104條提出了小柴胡湯證誤治后救逆方法；144條治療婦女熱入血室；148條治療陽(yáng)微結(jié)；229條、230條是陽(yáng)明病經(jīng)腑之證皆不明顯時(shí)的證候；266條是病傳少陽(yáng)，但脈不弦細(xì)而反沉緊的病證；394條屬熱病善后處理等等。因此，我們可以看出小柴胡湯的適應(yīng)證是：太陽(yáng)病變證（柴胡湯主證）；陽(yáng)明病非經(jīng)非腑證（既非白虎證亦非承氣證，乃胃氣不和證）；雜病，如陽(yáng)微結(jié)、婦女熱入血室等；熱病善后處理；少陽(yáng)病見(jiàn)柴胡湯證者［2］。其實(shí)，從小柴胡湯的廣泛運(yùn)用和可靠療效來(lái)看，其有著一方多能的特點(diǎn)，不僅有《傷寒論》所言和解表里、疏利肝膽、調(diào)和脾胃等功能，后世醫(yī)家在運(yùn)用小柴胡湯時(shí)也屢用屢效。如明代薛己運(yùn)用小柴胡湯開(kāi)肝膽之郁，推動(dòng)氣機(jī)，調(diào)達(dá)升降，交通內(nèi)外而治療傷科疾病。唐宗海在《血證論》中也多處用到小柴胡湯，如血家感冒，以之和解退熱等；血瘀證以之調(diào)氣解郁，利于行血；肝脾失和而致腹脹泄瀉諸癥，以之和脾止瀉。陳慎吾先生將小柴胡湯廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒各科，如其針對(duì)小兒稚陽(yáng)之體而脾胃之氣未充，用小柴胡湯祛邪而不傷正，臨床加減，療效較好［3］。

因此，傷寒大家李克紹先生指出：“少陽(yáng)病、柴胡證是顯然不同的。少陽(yáng)病是少火被郁，柴胡證是邪結(jié)脅下；少陽(yáng)病是自發(fā)的，受邪后二三日即形成，柴胡證是由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬而來(lái)，需四五日至五六日；少陽(yáng)病的熱型是頭痛發(fā)熱脈弦細(xì)，柴胡證的熱型是往來(lái)寒熱；少陽(yáng)病的主癥是口苦、咽干、目眩，柴胡證的主癥是脅下滿(mǎn)悶或痞硬、往來(lái)寒熱等；少陽(yáng)病禁用汗、吐、下，半表半里的柴胡證雖然也是汗之無(wú)益，下之亦無(wú)用，但‘若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆，微汗愈’，有潮熱者，小柴胡湯還可以加芒硝，都不像少陽(yáng)病那樣嚴(yán)格?！?/p>

3 從柴胡湯證看經(jīng)方的應(yīng)用

《傷寒論》第101條言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。”即不管什么病，只要見(jiàn)到小柴胡湯證即可投以小柴胡湯，即所謂“有是證即用是方”。傷寒研究大家吳考盤(pán)先生說(shuō)：“桂枝柴胡，承氣四逆，三陽(yáng)也好，三陰也好，對(duì)癥就好，說(shuō)盡原文未方之奧，揭橥仲景不宣之奧，庶傷寒微旨，了如指掌，此道真?zhèn)鳎慈粲^(guān)火。”因此，桂枝湯不是太陽(yáng)專(zhuān)治方，柴胡湯不是少陽(yáng)專(zhuān)用方，都是三陽(yáng)三陰通用方；四逆湯三陰可用，三陽(yáng)亦可用；大承氣湯陽(yáng)明可用，少陰亦可用，皆有是證則用是方［4］?？梢?jiàn)，經(jīng)方的應(yīng)用關(guān)鍵在于抓住核心病機(jī)，而“湯證一體”是經(jīng)方的核心思想?！白C”反映并代表了病機(jī)，“湯”是因證而立的，因此湯與證的關(guān)系以病機(jī)為核心，方劑與某病之間并不存在方證之間的那種對(duì)應(yīng)關(guān)系，仲景方在方證之間建立了“證因方名，方因證立”的內(nèi)在聯(lián)系，從而成為仲景辨證論治的一個(gè)顯著特點(diǎn)。一種疾病在動(dòng)態(tài)變化中可出現(xiàn)不同的證，不同的病在各自動(dòng)態(tài)變化中可出現(xiàn)相同的證，同病異治，異病同治，以證為轉(zhuǎn)移，仲景把各種證同方劑直接聯(lián)系起來(lái)，建立了方因證立，湯證一體的內(nèi)在聯(lián)系，舍證則治無(wú)矢的，人稱(chēng)之為湯劑辨證。這種湯證對(duì)應(yīng)關(guān)系，將理法方藥融為一體，對(duì)后世臨床起了巨大的指導(dǎo)作用。柯韻伯所言“仲景之方，因證而設(shè)……見(jiàn)此證便用此方，是仲景活法”（《傷寒來(lái)蘇集》）。經(jīng)方的應(yīng)用主要是根據(jù)方證病機(jī)而不拘泥于句下，把活方固死，往往會(huì)使臨床應(yīng)用受到很大限制?？傊?，經(jīng)方應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，抓住病機(jī)，才能抓住根本，才是真正仲景原意。

［1］肖相如.論少陽(yáng)病的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，25（5）：6-7.

［2］姚廷周.小柴胡湯為少陽(yáng)病主方質(zhì)疑［J］.新中醫(yī)，1991，23（1）：51-52.

［3］張艷霞，倪誠(chéng).小柴胡湯非少陽(yáng)病專(zhuān)方［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2009-5-5（4）.

［4］王琦.方藥活用論［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25（3）：126-131.

（2013-08-12收稿）

Xiaochaihu Decoction——Not Only Used to Treat Lesser Yang Diseases

Shen Ying，Zhang Yunling
（1 TCM Internal Department of Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China；2 Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

The author holds the point of view that lesser yang diseases do not locate in half interior and half exterior.Form the aspects of diverse indications of Xiaochaihu decoction，it is believed that Xiaochaihu decoction is not themain formula for the treatment of lesser yang diseases，and it is notonly used to treat lesser yang diseases.It can be concluded that the core idea of applying classical prescriptions shall be integration of decoctions and syndromes.Seizing core pathogenesis is the rightand flexible application of Zhongjing’s classical prescriptions.

Xiaochaihu Decoction；Lesser Yang Diseases；Integration of decoctions and syndromes

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.039

沈英（1967—），女，北京市人，副主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)在職博士，北京西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

張?jiān)蕩X（1963—），男，山東省龍口市人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師