薄通文

(莒南縣人民醫(yī)院外二科,山東莒南276600)

股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

薄通文

(莒南縣人民醫(yī)院外二科,山東莒南276600)

股骨粗隆間骨折;髓內(nèi)固定；髓外固定

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于患者通常高齡、基礎(chǔ)疾病多，保守牽引治療易引起各種并發(fā)癥。因此，內(nèi)固定和患者的早期活動(dòng)已成為股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。目前內(nèi)固定治療方案可以分為髓外固定和髓內(nèi)固定,在何種情況下使用何種內(nèi)固定治療存在較大臨床爭(zhēng)議,眾多學(xué)者做了大量研究,就股骨粗隆間骨折手術(shù)治療現(xiàn)狀綜述如下。

1髓外固定

髓外固定包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、動(dòng)力髁螺釘(DCS),股骨近端解剖鋼板，LISS倒打等。

1.1動(dòng)力髖螺釘（DHS）DHS曾是股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)強(qiáng)固定，滑動(dòng)加壓，但該系統(tǒng)為偏心固定,力臂較長(zhǎng),抗旋轉(zhuǎn)能力弱,對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，把持力不行，容易出現(xiàn)主螺釘切割股骨頭而形成髖內(nèi)翻畸形。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間外側(cè)壁出現(xiàn)骨折或有骨折風(fēng)險(xiǎn)傾向，DHS固定是不恰當(dāng)?shù)摹，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同DHS僅限用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[2]。

1.2動(dòng)力髁螺釘(DCS)DCS是20世紀(jì)70年代末最早推薦應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折,并由AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DCS由鋼板部、動(dòng)力加壓拉力螺釘、加壓鎖釘三部分組成，鋼板部固定外側(cè)皮質(zhì),主要分擔(dān)張應(yīng)力；負(fù)重時(shí)粗螺釘可沿筒滑動(dòng),具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，符合髖部的生物力學(xué)要求。相對(duì)DHS而言,DCS有其明顯的優(yōu)點(diǎn),可用于股骨轉(zhuǎn)子間各型骨折,尤其對(duì)于傳統(tǒng)DHS難以固定的反轉(zhuǎn)子間骨折。

1.3股骨近端解剖鋼板近年來廣泛用于股骨粗隆間骨折的治療，按股骨近端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，貼附性好，術(shù)中不需要再次塑形，既能保證大粗隆部冠狀面的骨折復(fù)位固定，又能復(fù)位固定小粗隆，滿足粗隆間粉碎性骨折內(nèi)固定的要求，降低了股骨頭的血供破壞。允許復(fù)位與插釘時(shí)出現(xiàn)的小誤差，操作過程簡(jiǎn)便，但對(duì)不穩(wěn)定型骨折,尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、粉碎或移位的骨折固定不牢。對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子、股骨上段大塊粉碎及冠狀位骨折固定困難,甚至內(nèi)固定失敗。

1.4 LISS倒打是上世紀(jì)末AO研究中心設(shè)計(jì)的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。目前僅有用于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端兩種。股骨粗隆間骨折一般使用對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端LISS板倒打固定。股骨粗隆間骨折的老年患者多合并骨質(zhì)疏松,內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)多粉碎損傷,而易導(dǎo)致一部分內(nèi)固定物失效,包括螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂以及骨折再移位和螺釘?shù)陌纬龅?。鎖定螺釘和鎖定板構(gòu)成的鎖定裝置使其對(duì)骨折端達(dá)到牢固的一體式固定,起到一個(gè)外固定支架內(nèi)移固定的作用,不僅能維持頸干角,防止髖內(nèi)翻,而且避免了螺釘?shù)陌纬觥噌敽弯摪鍞嗔裑3];近端多枚螺釘散向打入股骨頸部，起到有效的固定作用,更適合骨質(zhì)疏松的老年患者[4]。鋼板與骨膜間點(diǎn)狀接觸，無需過多剝離骨膜，保護(hù)了骨膜的血運(yùn)。操作簡(jiǎn)單易行,出血少,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。因?yàn)榉€(wěn)定的內(nèi)固定，允許早期的不負(fù)重功能鍛煉,可有效避免產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬及其他全身并發(fā)癥的可能。不足是目前還沒有專用于股骨近端的LISS鋼板,需要取對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端鋼板倒置后使用。

2髓內(nèi)固定

髓內(nèi)固定包括Gamma釘，PFN、PFNA及Inter Tan等。

2.1 Gamma釘Gamma釘屬于中心固定，力臂縮短，更符合力學(xué)傳導(dǎo)，通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合[5],使Gamma釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力,它能更好地傳遞應(yīng)力,通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘,可防止骨折端移位及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)。骨折不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，且手術(shù)切口表淺，不損傷股外側(cè)肌，所以Gamma釘相對(duì)于DHS治療來說，在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥和愈合時(shí)間等諸多方面都大大降低；但Gamma釘易造成加壓螺釘切割股骨頭，抗旋轉(zhuǎn)能力不足，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

2.2 PFN PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良設(shè)計(jì)的，克服了其缺陷：1)主釘近端的兩枚螺釘變細(xì)，減少了拉力螺釘對(duì)股骨頸的切割力。2)髓內(nèi)主釘?shù)耐夥菫?°，符合股骨近端的解剖形態(tài)，使PFN的進(jìn)釘點(diǎn)外移，使操作更方便，損傷更小。3)近端可植入兩枚拉力螺釘進(jìn)入股骨頭，進(jìn)一步增加了抗旋轉(zhuǎn)能力，分散了螺釘?shù)膽?yīng)力，大大降低了拉力螺釘切割和斷釘?shù)陌l(fā)生率。4)遠(yuǎn)端兩個(gè)鎖釘孔分別為圓形和橢圓形，以便自由選擇動(dòng)態(tài)及靜態(tài)鎖定。5)遠(yuǎn)端直徑較小，減少了應(yīng)力集中，而且遠(yuǎn)端鎖釘螺栓距釘尾較遠(yuǎn)，從而能有效預(yù)防股骨干骨折的發(fā)生[6]。

2.3 PFNA PFNA是國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)(AO/ASIF)在PFN的基礎(chǔ)上改良研發(fā)的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA以一枚螺旋刀片取代兩枚螺釘，通過打入，起到填壓骨質(zhì)，減少骨量丟失，且近端螺旋刀片與主釘?shù)逆i定結(jié)構(gòu)，使螺旋刀片增強(qiáng)穩(wěn)定性，并通過填壓骨質(zhì)，增強(qiáng)了螺旋刀片的骨質(zhì)的錨合力，具有更強(qiáng)的防旋轉(zhuǎn)和抗塌陷能力。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，出血少[7]。對(duì)老年骨質(zhì)疏松病人尤其適用，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效，有待臨床進(jìn)一步觀察。

2.4 Inter Tan Inter Tan是目前最新一代的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，通過一組組合螺釘[8]發(fā)揮如下優(yōu)點(diǎn)：1）主釘近端的4°外翻角使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)成為手術(shù)入路；遠(yuǎn)端獨(dú)特的發(fā)夾分叉開槽設(shè)計(jì),能有效降低遠(yuǎn)端應(yīng)力，防止發(fā)生應(yīng)力性骨折，減少術(shù)后下肢疼痛。2）防旋刀片能良好的保持骨折復(fù)位。3）獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合拉力組合釘,上方是拉力螺釘,在下方擰入加壓螺釘時(shí)，通過螺紋間的咬合將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為軸向加壓力，帶動(dòng)拉力螺釘移動(dòng),產(chǎn)生骨折間的線形加壓。這種設(shè)計(jì)既能得到最小的股骨頸錯(cuò)位，又可避免肢體負(fù)重時(shí)骨折端的過分吸收。Inter Tan適應(yīng)征廣泛，創(chuàng)傷小，愈合率高,并發(fā)癥少，但對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步觀察。另外此內(nèi)固定材料的費(fèi)用昂貴,使得在臨床運(yùn)用中受到了限制。

總之，股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式及內(nèi)固定物在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，骨科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)骨折類型，移位情況、內(nèi)固定物特點(diǎn)及患者的全身狀況，選擇最合適的治療方法。隨著對(duì)股骨粗隆間骨折的深入研究和醫(yī)學(xué)材料的創(chuàng)新研發(fā)，在不久的將來，可能會(huì)有操作更簡(jiǎn)便、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、并發(fā)癥更少的治療方法應(yīng)用于臨床。

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R658.3

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：1008-4118（2013）03-0082-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.38

2013-06-25