張春華,殷觀梅,韓耀偉,劉佳

(天津市濱海新區(qū)塘沽婦女兒童保健中心，天津塘沽300450）

產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病的診療進展

張春華,殷觀梅,韓耀偉,劉佳

(天津市濱海新區(qū)塘沽婦女兒童保健中心，天津塘沽300450）

女性盆底功能障礙；盆腔器官脫垂；尿失禁；性功能障礙；電刺激；生物反饋

女性盆底功能障礙（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要表現(xiàn)為是尿失禁、盆腔臟器的脫垂和夫妻性生活不和諧發(fā)生性功能障礙。如上述疾病的患者在產(chǎn)后不能盡早發(fā)現(xiàn)并進行康復訓練，盆底支持組織因妊娠與分娩所受損傷不能及時恢復或者修復時間很長，隨著年齡的增長，身體生理功能的下降，相應并發(fā)癥會越來越嚴重，最后只得依賴外科手術治療，不但醫(yī)療費用增加，治療效果也不理想，有研究表明PFD的發(fā)病與妊娠以及分娩有較大關系［1］?，F(xiàn)將近幾年的診療進展綜述如下。

1妊娠和分娩對PFD發(fā)生的影響

1.1妊娠期在妊娠期間，整個妊娠期子宮的重量隨著妊娠時間的延長而逐漸加重，孕中晚期長時間的機械性壓迫和神經(jīng)損傷會產(chǎn)生盆底組織結構和功能的改變，可見妊娠本身對盆腔器官的位置改變有重要影響［2］。另外也有學者認為孕期尿失禁（SUI）者可能與孕期激素變化相關的盆底組織膠原的代謝異常有關系［3］。

1.2分娩方式不同分娩方式和產(chǎn)時因素對持續(xù)性枕后位頂先露（PFD）的發(fā)生均有影響，陰道分娩的產(chǎn)婦PFD的發(fā)生率明顯高于選擇性剖宮產(chǎn)，其發(fā)生率達64.25%，尤其針對POP。與經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦相比，選擇性剖宮產(chǎn)可能對盆底有保護作用，盆底神經(jīng)損傷的發(fā)生率也明顯降低［4］。兩種分娩方式對產(chǎn)后盆底肌力均有影響，但采取選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠并不是最佳的解決辦法。

1.3分娩因素產(chǎn)婦分娩因素對PFD的影響也很重要，包括第二產(chǎn)程延長是SUI的高危因素［4-5］，會陰撕裂和產(chǎn)鉗助娩也被認為與尿失禁的發(fā)生有關［5］；同時在分娩時使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，SUI危險性又增加。新生兒的出生體重也是PFD的又一個高危因素，新生兒的出生體重每增加100g，產(chǎn)后SUI的風險增加1.9倍，POP的風險增加2.3倍，可能因孕期胎兒體重增加對盆底肌壓迫損傷，以及產(chǎn)時產(chǎn)鉗使用率增加，使產(chǎn)后PFD的發(fā)病率相應提高［6］。

1.4經(jīng)陰分娩損傷初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后發(fā)生撕裂的部位多是盆底肌肉、筋膜和支持子宮的各個韌帶，當有導致其張力減低的各種因素存在時，就會并發(fā)產(chǎn)后POP，從而導致生殖器官及其周圍臟器（膀胱、直腸）的移位。最近幾年來相關研究認為盆底組織是由各種完全不相同的腔室和支持陰道組織的軸相互構成，是一個相互關聯(lián)的有機整體，這也就是其整體理論。它不是各部分的簡單疊加，而是相輔相成呈正相關的，是一個相互關聯(lián)的有機整體［7］。

2盆底功能障礙的診斷

2.1盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂是因盆底肌筋膜及韌帶分娩損傷產(chǎn)后未能及時得到恢復，當其張力減低導致支持組織功能薄弱時，盆底器官就會發(fā)生移位。國際節(jié)制協(xié)會診斷盆腔臟器脫垂的POP-Q定量分期法標準是定量≥1者［8］。

2.2壓力尿失禁國際尿控制學會診斷壓力性尿失禁的標準是：如果除外泌尿系感染和陰道感染，且誘發(fā)試驗陽性，患者由于各種因素導致腹腔內(nèi)壓力驟然增加，尿液發(fā)生不自控的流出，并且排除了由于膀胱逼尿肌收縮和膀胱的張力壓增高所引起的排尿活動，則為壓力性尿失禁［9］。通常意義上的尿失禁主要指壓力性、急迫性、和混合性尿失禁，在我國女性尿失禁的患病率為18.1%～57.5%，隨年齡的增加而增多，現(xiàn)在尿失禁已成為全球性的醫(yī)學和公共衛(wèi)生問題。

2.3女性功能障礙女性性功能障礙（FSD）是指女性在性反應周期中的一個環(huán)節(jié)或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，以致不能產(chǎn)生滿意的性高潮和快感。盆底肌肉參與性交過程，對維持正常的性功能有重要意義，產(chǎn)后由于盆底損傷和盆底電生理和動力改變，可能會出現(xiàn)性冷淡，性交疼痛，陰道痙攣等性功能障礙。

3女性盆底功能障礙的康復治療

3.1女性盆底功能障礙康復治療的理論基礎通過盆底肌肉康復鍛煉，電刺激和生物反饋治療有效增強盆底肌力，消除肌肉疲勞度，提升肌電信號，對盆底肌肉受損傷引起的一系列癥狀，以及經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道松弛、性交痛造成的性生活質(zhì)量下降，具有良好的治療及預防作用［10］。

3.2盆底肌肉鍛煉盆底康復的開創(chuàng)者是由美國的婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel于1940年創(chuàng)建的，指有意識地對恥骨-尾骨肌群進行收縮鍛煉，以增強盆底肌支持張力，達到加強控尿能力的目的［11］。指導患者做收緊肛門及陰道的訓練動作，具體方法為每次讓其做肛門和陰道的收縮≥3s后放松，在任何舒適放松的體位下均可進行，治療一個療程的時間是4～6周，治療時間是每次12～30min［12］。

3.3電刺激與生物反饋療法電刺激是現(xiàn)代仿生物物理技術在臨床應用，是一種被動的盆底復建方法，屬物理療法和被動性盆底肌肉訓練［13］。生物反饋是針對會陰肌力、疲勞度、電位值，通過肌電圖、壓力曲線將肌肉活動信息轉化為聽覺或視覺信號反饋給患者，不同病人采用不同效果的生物反饋模式，用于指導正確的盆底肌肉訓練[14]。國內(nèi)近年來的臨床研究，發(fā)現(xiàn)電刺激聯(lián)合生物反饋治療PFD的總有效率達90%，甚至更高，但療效有待遠期隨訪[15]。

產(chǎn)后PFD嚴重影響產(chǎn)后婦女的正常社交活動、體育鍛煉和性生活，所以如何治療和防治產(chǎn)后PFD，愈加獲得社會共識和醫(yī)務工作者的高度重視。研究認為隨著分娩次數(shù)的增加損傷進一步加重、分娩過程中發(fā)生難產(chǎn)如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、第二產(chǎn)程的延長、會陰撕裂修補術等均可使婦女在產(chǎn)后盆底組織損傷，包括盆底組織的神經(jīng)損傷和機械損傷，進而導致PFD的發(fā)生［16］。所以產(chǎn)婦42天查體，盆底功能篩查應當作為常規(guī)檢查項目，并積極在產(chǎn)后推廣盆底肌肉康復鍛煉，社區(qū)婦保醫(yī)生首先要提高對PFD的認知，再通過產(chǎn)后有意識的指導產(chǎn)婦及早做盆底功能的恢復訓煉，也可借助先進的儀器設備，加強盆底肌肉的康復鍛煉，以降低女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率，或延緩其發(fā)病年齡。促進產(chǎn)婦產(chǎn)后康復及避免產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生和發(fā)展，其治療方法簡單、有效、無創(chuàng)、有趣味性且治療費用低廉，普通的工薪家庭可以廣泛推廣應用，以減輕患者心身痛苦，提高其生活質(zhì)量，恢復自信心，為患者解除病痛使其更好地服務于社會。

在歐美、日韓等發(fā)達國家和地區(qū)，產(chǎn)后的婦女可以接受免費的10次盆底康復治療，在距家200米左右就會有一個盆底康復訓練中心進行盆底組織的訓練，故這些國家的女性尿失禁以及盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率明顯減少。我國也與時俱進，近幾年來開始逐漸開展產(chǎn)后42天產(chǎn)婦的盆底功能篩查和治療，并不斷推廣，爭取在社區(qū)醫(yī)院的基礎上建立更高標準的婦女保健中心和婦女病篩查中心，涉及各個不同層面的婦女病盆底檢查，使更多的產(chǎn)后婦女和PFD的患者真正受益。在社會基層做到預防保健為主，對女性盆底功能障礙性疾病做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，將手術等有創(chuàng)治療盡量減少到最低水平，我國女性的健康水平和生活質(zhì)量將會有質(zhì)的飛越，從而滿足建設和諧家庭，和諧社會的需要。

[1]曲堅,張曉薇.妊娠及分娩對盆底功能影響的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，4（26）：304-306.

[2]羅新.妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結構功能的影響[J].中國婦幼臨床醫(yī)學雜志，2008，4：69-75.

[3]于迎春，宋俊華，于風.產(chǎn)科因素對產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12：88-91.

[4]DietzHP，BennettMJ.Theeffectof childbirth on pelvic organmobility[J].ObstetGynecol，2003，102：223-228.

[5]Fener DE，Genbery B.Fecal and urinary incontinence after vaginal deliverywith analsphincter disruption in an obstetricsunit in theUnited States[J].Am JobstetGynnecl，2003，189：1543-1549.

[6]王小榕，石俊霞，瞿桂榮，等.孕期及產(chǎn)后婦女發(fā)生尿失禁的影響因素[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45：104-108.

[7]童曉文，華克勤，李懷芳，等.女性盆底功能障礙性疾病的手術治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，16（7）：481-491.

[8]Julin TM.Physical examination and pretreatment testing of the incontinentwoman[J].ClinicalObstetand gynecol，1998，41（4）：663-671.

[9]高萍，姚啟盛，陳從波，等.陰道擴張對尿道解剖及功能影響的實驗研究[J].中國醫(yī)師雜志，2006，27（5）：335-357.

[10]孫嵐，文勇，張源，等.女性盆底功能障礙疾病診斷及康復治療效果研究[J].昆明醫(yī)學院學報,2010，（10）：121-126.

[11]謝佳，武子先，劉立偉，等.電刺激聯(lián)合生物反饋治療產(chǎn)后尿失禁療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，05（2）：137-138.

[12]Viktrup L，Lose G.The risk of stress inconti-nence 5 years after fristdelivery[J].Am JObstetCyneco l，2001，185（1）：82-87.

[13]Dancker C，Wolf V，Raab R，etal.EMG-biofeedback assisted pelvic floormuscle training is an effective therapy of stress urinary or mixed incontinence：a 7-year expeniencewith 390 patients[J].Arch GynecolObstet，2005，273（2）：93-97.

[14]儲小燕，黃歐平，周江妍，等.生物反饋、電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉對產(chǎn)后盆底康復的療效觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21（9）：679-683.

[15]康瑞蘭，張敏，田淑萍，等.生物反饋電刺激治療盆底功能障礙性疾病的臨床研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（27）：3-5.

[16]徐紅，馬麟娟，陳衛(wèi)民，等.陰道分娩對盆底功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2010，12（7）：948-950.

R711.5

：A

：1008-4118（2013）03-0084-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.39

2013-08-20