陳俞宏

(柳州市人民醫(yī)院，柳州廣西545007)

吻合口瘺(包括胸內(nèi)吻合口瘺或頸部吻合口瘺)是食管癌行食管胃吻合術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺一旦發(fā)生，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺，可引起難以控制的胸腔感染、中毒性休克，是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因［1］。合理預(yù)防和正確處理吻合口瘺，對(duì)提高食管癌的外科治療水平，改善患者生存質(zhì)量，降低手術(shù)病死率具有重要意義。對(duì)于食管吻合口瘺目前的治療方案有多種［2］，一些研究者建議進(jìn)行積極探查術(shù)，修復(fù)甚至拆除吻合口，而另一些研究者則建議首先應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、吻合口周圍胸管引流，或電腦斷層掃描(CT)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流膿腫和廣譜抗生素進(jìn)行保守治療，在上述治療無效的情況下，再進(jìn)行外科手術(shù)［3］。由于再次手術(shù)治療瘺的復(fù)發(fā)率高，發(fā)病率和病死率較高［4］，而保守治療只適用于特定的無癥狀且吻合口瘺極小的患者［5］。近年來，國(guó)外已有幾例應(yīng)用內(nèi)窺鏡下放置管腔內(nèi)支架成功治療食管吻合口瘺和穿孔的報(bào)告［6］。然而，這些報(bào)告數(shù)量較少，同時(shí)在患者選擇上不具備普便性，同時(shí)國(guó)內(nèi)這方面的研究開展相對(duì)較少。因此本研究對(duì)食管內(nèi)支架在我科食管癌術(shù)后胸腔吻合口瘺患者中的療效進(jìn)行了評(píng)估，同時(shí)分析了目前內(nèi)鏡下支架治療的局限性，并通過隨訪檢查以評(píng)估內(nèi)鏡下支架治療的長(zhǎng)期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為在2003～2011年在我院胸外科因食管癌行食管切除+胸內(nèi)食管吻合術(shù)后的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺或胸段食管穿孔并滿足下列特征:應(yīng)用上胃腸道內(nèi)鏡和水溶性造影劑檢測(cè)缺損，造影劑向外滲入縱隔、胸腔或腹腔外滲，缺損程度少于吻合口圓周的2/3，黏膜呈病態(tài)外觀。②出現(xiàn)全身性炎癥(白細(xì)胞增多、CRP升高、發(fā)熱、一般狀況惡化)為特征的臨床過程，導(dǎo)致在重癥監(jiān)護(hù)病房逗留至少1周或在觀察病房至少逗留2周。③接受覆膜自膨式管腔內(nèi)金屬支架治療。排除標(biāo)準(zhǔn):食管因缺血壞死或者有嚴(yán)重心臟疾病的患者。此研究經(jīng)過患者及家屬簽字，并經(jīng)過我院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)于有氣管插管患者在全身麻醉下接受支架植入術(shù)，對(duì)于恢復(fù)自主呼吸，撥除氣管插管的患者在咪唑安定和/(或)異丙酚的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛下接受支架植入術(shù)。用不透明標(biāo)記物在皮膚表面標(biāo)示食管缺損的定位以進(jìn)行連續(xù)熒光鏡透視檢查。然后將一根硬導(dǎo)絲(Eder Puestow線，MTW內(nèi)窺鏡，Wesel，德國(guó))插入十二指腸，并在熒光屏控制下釋放一個(gè)10 cm長(zhǎng)(覆蓋7 cm)、23 mm(軸柄)和28 mm寬(近喉端)鎳鈦記憶合金支架(Ultraflex?，波士頓科學(xué)公司，那提克市，馬薩諸塞州，美國(guó))，將滲漏局限在支架中間。若發(fā)生支架擴(kuò)張不全的情況，則等待其自發(fā)擴(kuò)張并在第2天控制內(nèi)窺鏡。通過現(xiàn)有的胸部引流管，或經(jīng)手術(shù)或CT引導(dǎo)下插入引流管來進(jìn)行吻合口周圍和胸腔引流。所有患者手術(shù)前后都使用了廣譜抗生素。在植入支架后，用胃管或三腔管(費(fèi)森尤斯卡比，巴登洪堡，德國(guó))對(duì)成功控制封閉瘺口的上段腸麻痹患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果患者恢復(fù)吞咽功能，肌力正常，則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并拔管，讓其開始經(jīng)口進(jìn)食。在4～6周所有患者充分愈合后取出支架。充分愈合被定義為無感染的臨床癥狀，且血清標(biāo)志物和常規(guī)內(nèi)鏡及放射學(xué)對(duì)照檢查結(jié)果正常化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft Excel記錄所有臨床參數(shù)，對(duì)食管癌患者按例行的時(shí)間表對(duì)其進(jìn)行臨床和內(nèi)鏡檢查，并對(duì)參數(shù)進(jìn)行描述性分析。主要參數(shù)為圍手術(shù)期死亡率，成功閉合食管瘺的例數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率(如支架遷移或發(fā)生狹窄)、口服營(yíng)養(yǎng)物的時(shí)間以及住院時(shí)間長(zhǎng)短。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 食管癌切除術(shù)后共有22例患者發(fā)生吻合口瘺，其中食管腺癌14例;食管鱗狀細(xì)胞癌8例，19例患者接受了根治性手術(shù)治療。3例患者未完全根治，術(shù)后接受了輔助放療和/(或)化療?；颊吣挲g44～81(61.4±9.4)歲。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的時(shí)間為2～49 d，中位時(shí)間為10 d。在術(shù)后第1周，有7例患者出現(xiàn)吻合口瘺。吻合口瘺患者的確診到支架治療之間的時(shí)間間隔為0～6.11 d，中位時(shí)間為3 d?；颊咴谥Ъ苤踩牒?～21 d，中位時(shí)間9 d，開始使用胃腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在術(shù)后3～107 d，中位時(shí)間43 d開始口服常規(guī)固體食物。

2.2 治療結(jié)果 食管瘺患者在首次內(nèi)鏡診斷時(shí)，經(jīng)活檢鉗測(cè)量瘺口直徑為(7.3±5.5)mm，所有患者發(fā)現(xiàn)瘺口邊緣和傷口腔內(nèi)黏膜壞死伴膿性分泌物。應(yīng)用造影劑發(fā)現(xiàn)所有患者均有旁滲，流入縱隔(18例)、胸膜腔(10例)、腹部(2例)，或進(jìn)入氣管—支氣管系統(tǒng)(2例)。18例患者在支架治療前進(jìn)行了手術(shù)治療，以閉合瘺口，包括縫合和引流(12例)、吻合口切除及重建(5例)，或食管切除伴胃管成形術(shù)(1例)。但效果較差，瘺口無法封閉。對(duì)上述的23例食管瘺患者進(jìn)行了食管的支架植入，有17例病例(74%)經(jīng)治療后瘺口完全密封，其中10例患者由于感染中毒癥狀嚴(yán)重，壞死組織范圍大，同時(shí)進(jìn)行了開胸引流和吻合口重建。6例患者在應(yīng)用支架后瘺口一直未閉合，其中4例接受吻合口切除和重建，1例進(jìn)行了重新吻合，1例由于病情穩(wěn)定進(jìn)行了保守治療，這6例患者有僅2例存活出院，在5個(gè)月左右瘺口愈合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 在治療過程中，共有5例死亡，死亡率為22%。其中2例死于敗血癥(1例吻合口成功閉合，1例未閉合)，2例死于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥——鎖骨下靜脈血栓引起的重型肺栓塞(瘺口均未閉)。1例死于慢性支氣管炎(瘺口未閉合)。在本試驗(yàn)中并無出血現(xiàn)象。支架脫位率為6%(1例為Choo-支架，1例為鎳鈦合金支架)。在ICU治療的天數(shù)為1～102(18.5±22.6)d，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為1～52(10.3±12.9)d。病例轉(zhuǎn)入普通外科病房前在觀察病房的停留天數(shù)為1～82(17.7±16.8)d。23 例病例中的 19 例(81%)在ICU的治療時(shí)間超過1周，在觀察病房的治療時(shí)間超過2周。16例(63%)患者在我科取出了支架。取出支架的時(shí)間4～426 d，中位時(shí)間為46 d。在取出支架的過程中有4例出現(xiàn)黏膜撕裂，1例出現(xiàn)肺氣腫。其中1例因黏膜撕裂導(dǎo)致嚴(yán)重的食管狹窄。另外4例在取出支架后應(yīng)用應(yīng)用了纖維膠。6例患者由于持續(xù)吻合口瘺(4例)或嚴(yán)重的食管狹窄(2例)而無法取出支架。

2.4 隨訪調(diào)查 對(duì)23例患者進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，另外3例病例失訪。隨訪時(shí)間 0.2～7.3年，平均 2.0年。2例患者出現(xiàn)食管狹窄需要重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張，余下的16例有惡性腫瘤患者可自行進(jìn)食，其中10例在支架植入后0.6～3.1年，平均1.4年死亡，原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)8例，心肌梗死1例，呼吸衰竭1例。6例在植入支架后1.2～7.3年，平均4.9年的最后一次隨訪中仍然活著。

3 討論

在食管癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是一種常見的并發(fā)癥，可引起重型敗血癥，患者長(zhǎng)期無法進(jìn)食。由于再次手術(shù)時(shí)吻合口局部水腫、感染嚴(yán)重，血供不良，術(shù)后再次發(fā)生吻合口瘺的幾率極高，甚至術(shù)中無法進(jìn)行吻合，同時(shí)還會(huì)帶來感染擴(kuò)散等不良結(jié)果，因此食管滲漏的治療朝著保守的方式轉(zhuǎn)變，包括內(nèi)鏡手術(shù)，如纖維膠注射和金屬或塑料支架的自我擴(kuò)張［7］。在我們的臨床治療中，有18例患者在支架植入前接受了外科手術(shù)治療，但效果均較差，無一例愈合，在因支架失敗而改行手術(shù)的6例患者中也未達(dá)到臨床愈合，存活的2例患者在出院后5個(gè)月經(jīng)保守治療愈合。這都說明了在食管癌術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口瘺，近期手術(shù)療效較差。但由于對(duì)最佳療法仍沒有一致的意見，因此文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)鏡支架治療案例還很少［8］。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，食管內(nèi)支架+充分引流+局部病灶清除在治療食管吻合口瘺中有較好的療效，其中有74%的患者在經(jīng)過治療后，瘺口閉合。遠(yuǎn)高于手術(shù)治療的效果。雖然在我們治療的多數(shù)病例已處在化膿性條件下，但我們的內(nèi)鏡支架治療的死亡率(22%)仍比文獻(xiàn)中報(bào)道的單純手術(shù)干預(yù)中高達(dá)60%的死亡率相比低得多［9］。這是因?yàn)?①在內(nèi)鏡治療中除了支架植入和取出，還可以用于壞死腔的灌洗，放置營(yíng)養(yǎng)管，擴(kuò)張食管，在支架植入前反復(fù)使用內(nèi)鏡灌洗和清創(chuàng)加上充分的引流直到清除肉芽組織能夠降低病死率［10］。②支架植入膨脹后即可堵塞瘺口，阻止了唾液及胃液經(jīng)吻合口流入胸腔，減輕了對(duì)胸腔的污染，有利于膿胸的控制，從而促使吻合口愈合。③盡早恢復(fù)了經(jīng)口進(jìn)食，實(shí)現(xiàn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況在短時(shí)間內(nèi)得到改善，縮短了瘺口愈合時(shí)間。④減少了二次手術(shù)對(duì)患者的打擊。

在食管穿孔病例中，從穿孔到診斷的時(shí)間間隔與療效的關(guān)系同樣重要。例如，Johnsson等［11］指出，在穿孔到診斷出來并進(jìn)行支架治療時(shí)間間隔＞24 h時(shí)死亡率幾乎達(dá)到50%，而若時(shí)間間隔在24 h內(nèi)則死亡率為0%。在我們的病例中，僅有1例食管穿孔病例在24 h內(nèi)接受支架植入，該病例在第37天出院時(shí)沒有任何并發(fā)癥。所有從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病例都是在食管穿孔后6 d(中位數(shù))接受支架植入。而治療效果較差的患者多數(shù)穿孔時(shí)間＞20 d，說明越早進(jìn)行支架治療療效越好。

覆蓋金屬的支架已成功地用于低風(fēng)險(xiǎn)病例的食管癌、惡性食管瘺、醫(yī)源性食管損傷的治療［12］。然而由于其出血、狹窄和產(chǎn)生食管瘺等并發(fā)癥，覆蓋金屬的支架的長(zhǎng)期療效受到質(zhì)疑［13］。與硅橡膠支架相反，多數(shù)金屬支架牢固嵌入食管壁，給內(nèi)鏡檢查和取出造成困難。在我們的試驗(yàn)中，取支架時(shí)有4例出現(xiàn)黏膜撕裂，6例病例由于種種原因?qū)е轮Ъ軣o法取出，引起患者進(jìn)食困難。由于反流和吸入的發(fā)生因而需要取出支架。我們的病例證實(shí)了相關(guān)的結(jié)論，覆蓋金屬的支架在多數(shù)病例中可安全取出但在部分患者可帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需要手術(shù)取出。因此覆蓋金屬或塑料(硅橡膠)支架自我擴(kuò)張是否有利于小的食管滲漏的封閉還有待探討。本研究中觀察到金屬支架的自我擴(kuò)張直徑大于硅橡膠，其與食管壁的接觸更加緊密，接觸面積更大，因此能降低支架與黏膜間的液體流動(dòng)。所以，使用自我擴(kuò)張的硅橡膠支架由于支架脫位引起的再次手術(shù)率可高達(dá)37.5%［14］，而我們的病例中支架脫位的發(fā)生率僅為6%。

由于胸內(nèi)食管胃吻合口瘺發(fā)生后，多種致病菌混合感染形成腐敗性膿胸，患者往往有嚴(yán)重的中毒癥狀。病灶不易局限，單純支架植入的效果不佳。結(jié)合開胸手術(shù)清除膿性病灶，保持瘺口清潔，同時(shí)充分引流，結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引，既有利于胸內(nèi)感染物質(zhì)的清除，又能促進(jìn)肺的盡早復(fù)張。

綜上所述，食管支架置入結(jié)合開胸手術(shù)清創(chuàng)引

流治療術(shù)治療吻合口瘺操作簡(jiǎn)便，安全，見效快，有效解除患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。尤其是對(duì)于中后期胸內(nèi)瘺或當(dāng)患者全身情況差不宜經(jīng)受復(fù)雜手術(shù)時(shí)，但提高治療的遠(yuǎn)期效果和降低相應(yīng)并發(fā)癥仍是亟待解決的問題。

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