許俊旭，王振賢

(?？谑协偵絽^(qū)人民醫(yī)院，海口571100)

目前，肺炎在全世界范圍內仍是老年人感染性疾病導致死亡的首位原因，尤其是老年難治性肺炎。我國1999年全面進入老齡化社會，目前是世界上老年人口最多的國家，如何正確診治和提高老年難治性肺炎的預后是我們新世紀醫(yī)學工作者面臨的挑戰(zhàn)。隨著纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查在臨床的開展和普及，為這部分患者的診斷及治療提供了有效的依據(jù)［1］。本文回顧分析了2008年12月 ～2012年6月我院52例臨床診斷為老年難治性肺炎患者的臨床資料，分析經纖支鏡對老年難治性肺炎原因及病原學分布的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院52例老年難治性肺炎患者，男35例、女17例，年齡60～89歲、平均76歲，行支氣管鏡檢查時病程10～14 d。全部患者符合以下特點:①有呼吸道感染癥狀及肺部感染體征;②肺部CT提示有斑片狀陰影或實變影中有支氣管充氣征;③經常規(guī)抗感染認為有效的綜合治療至少10～14 d，臨床療效不佳或停藥后迅速復發(fā)、甚至惡化者。

1.2 支氣管鏡檢查方法 所有患者在心電、經皮外周氧的監(jiān)測下進行操作，選擇通暢的鼻腔以2%利多卡因表面黏膜麻醉、不配合者以咪唑安定及舒芬適當鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。插入日本Olympus BF-40型纖支鏡，在直視下分段表面麻醉。觀察各葉段開口及黏膜情況，病變支氣管狹窄程度，分泌物的分布、顏色、量及是否有新生物或異物等。管腔有新生物或病變處狹窄者對新生物、狹窄管腔黏膜活檢、刷檢。根據(jù)胸部CT或鏡下提示對所有患者行病變側支氣管肺泡灌洗并送病原學檢查。分泌物量多而黏稠者或管腔內有異物造成大量分泌物潴留者行異物取出后，均給予生理鹽水充分沖洗。

1.3 藥敏紙片與培養(yǎng)劑 藥敏紙片為英國Oxoid公司產品。血瓊脂、M-H瓊脂平板為法國生物梅里埃公司產品。

1.4 細菌培養(yǎng)與鑒定 細菌培養(yǎng)與鑒定根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.5 藥敏試驗 采用瓊脂擴散紙片法，所有藥敏結果均按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2002年制定標準判定。質控菌株為大腸埃希菌AICC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603。用NCCLS2002年推薦的雙紙片確證試驗測定超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)株。

2 結果

2.1 鏡檢結果 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)單純炎癥性改變31例，主要表現(xiàn)為各管腔通暢，氣管、左右主支氣管黏膜有不同程度充血、水腫、分泌物增多潴留，病理證實合并支氣管內膜結核4例、肺曲霉病2例。阻塞性肺炎18例，其中肺癌并阻塞性肺炎10例、異物吸入6例、炎性肉芽腫2例。3例類似肺炎型肺癌。

2.2 52例支氣管肺泡灌冼液(BALF)病原學檢查結果 檢出病原菌36株(69.23%)，病原學種類分布及構成比如下:肺炎克雷伯菌6株(16.67%)，銅綠假單胞菌 5株(13.89%)，大腸埃希菌 4株(11.11%)，鮑曼不動桿菌 1 株(2.78%)，嗜麥芽假單胞菌1株(2.78%)，陰溝腸桿菌 1株(2.78%)，流感嗜血桿菌1株(2.78%)，卡他布蘭漢菌1株(2.78%)，表皮葡萄球菌 2 株(5.56%)，金黃色葡萄球菌7株(19.44%)，酵母菌 5 株(13.89%)，曲霉菌2株(5.56%)。其中以G－桿菌居多，為20株(55.56%)，前3位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，其中銅綠假單胞菌中多重耐藥3株，耐藥率60%，肺炎克雷伯菌產ESBLs 3株，檢出率50%，大腸埃希菌產ESBLs 3株，檢出率75%;G+球菌9株(25%)，為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌4株(57.14%);真菌 7 株(19.44%)。余 16 例無細菌生長。主要細菌的耐藥情況見表1。

表1 主要細菌的耐藥情況(%)

2.3 52例患者入院時常規(guī)痰培養(yǎng)結果 檢出病原菌21株(40.38%)，病原學種類分布及構成比如下:流感嗜血桿菌6株(28.57%)，肺炎克雷伯菌4株(19.05%)，卡他布蘭漢菌2株(9.52%)，銅綠假單胞菌1 株(4.76%)，大腸埃希菌1 株(4.76%)，表皮葡萄球菌1株(4.76%)，金黃色葡萄球菌4株(19%)，酵母菌1株(4.76%)，曲霉菌1株(4.76%)。其中以G－桿菌居多，為14株(66.67%)，前3位依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他布蘭漢菌，肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率1株(25%);G+球菌5株(23.81%)，為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株(25%);真菌2株(9.52%)。余31例無細菌生長。

2.4 痰培養(yǎng)和BALF檢查比較 二者培養(yǎng)結果一致7例，肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌、卡他布蘭漢菌、流感嗜血桿菌各1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，符合率為13.46%(7/52)。BALF中真菌比例由入院初期痰液中的9.52%升高至19.44%。

2.5 痰培養(yǎng)和BALF混和感染 痰培養(yǎng)4份分別為:流感嗜血桿菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌+白假絲酵母菌，金黃色葡萄球菌+卡他布蘭漢菌，表皮葡萄球菌+銅綠假單胞菌。后者8份分別為:肺炎克雷伯菌+白假絲酵母菌3例、銅綠假單胞菌+肺曲霉菌1例、大腸埃希菌+白假絲酵母菌2例、肺炎克雷伯菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例、鮑曼不動桿菌+肺曲霉菌1例。

3 討論

老年難治性肺炎目前國內外仍未有一個標準診斷方法，大體上是指患者經抗感染藥物積極治療，其癥狀、體征無改善，遷延不愈甚至惡化的一類肺部感染性疾病，確定病原菌，了解其藥物的敏感及耐藥性，針對性應用抗生素，成為臨床上診治成功的關鍵之一。臨床上獲得致病菌的最常用方法就是咳痰培養(yǎng)，但正常人口咽分泌物中就有200余種細菌，當患者在咳痰留取標本時，很容易受到上述菌群的污染，從而難以鑒別感染菌與定植菌，為肺部感染性疾病病原學的診斷帶來很大困難。近年來，經BALF獲取標本做細菌培養(yǎng)敏感性比較高，可達70% ～100%，目前被認為是肺炎病原學診斷更為敏感和可靠的方法。本文52例患者中有28例屬于單純性炎癥病變，經驗治療效果不佳，雖在入院時行痰液培養(yǎng)，但參考價值有限。而在纖支鏡術中進行了BALF，獲得培養(yǎng)報告大多不同于之前的痰培養(yǎng)。根據(jù)BALF培養(yǎng)結果和藥敏及時調整了治療方案，患者臨床癥狀、體征均基本消失出院。

本文資料表明，我院老年人難治性肺炎感染病原菌主要以G－桿菌為主，前3位細菌產ESBLs株(肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌)僅對β內酰胺酶抑制劑、亞胺培南敏感;G+球菌以金黃色葡萄球菌分離率最高，考慮與第三代頭孢菌素的大量應用可抑制G－桿菌，使G+菌過度生長。隨著糖皮質激素、各種穿刺置管、呼吸機的應用，G+菌過度生長更為嚴重，其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率隨之升高，本組檢出4株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均對萬古霉素高度敏感。可見G－桿菌及金黃色葡萄球菌在老年難治性肺部感染中占有重要位置。

真菌在老年肺部感染中也占有一定比例，在我院老年難治性肺炎中占第3位，主要為白假絲酵母菌、肺曲霉菌，真菌多與耐藥菌混和感染，因此臨床要及時抗真菌治療，同時調整抗菌素，與國內報道基本相符［2］。老年人由于機體抵抗力下降，且常伴有各種慢性疾病，因病情反復發(fā)作經常長期使用廣譜抗生素，造成體內菌群失調，微生態(tài)環(huán)境紊亂，加之住院時間較長等因素，容易繼發(fā)真菌感染［3］。本組患者有1例類似肺炎型肺曲霉菌混和感染，胸部CT示右下肺大片實變影，有支氣管充氣征，經多種抗菌素治療，病情繼續(xù)加重，后經纖支鏡行BALF檢查示肺曲霉菌合并銅綠假單胞菌感染，經調整治療方案后治愈。

同時，老年患者生理機能下降，免疫功能低下，呼吸肌無力，氣道清除能力差，70% ～90%老年肺炎患者由于往往合并一種或多種基礎疾病等，導致痰液引流不暢也是老年難治性肺炎治療不佳的關健。通過支氣管鏡檢查分析存在以下原因:腫瘤因素;結核因素;異物吸入因素;醫(yī)源性因素。

綜上所述，老年難治性肺炎首先以單純性炎癥為主，病原體具有高度耐藥、多重耐藥、混合感染和真菌比例高的特點。腫瘤、結核、異物及醫(yī)源性因素等導致引流不暢是難治性肺炎的另一主要原因，其次應注意肺腺癌及肺泡癌、結核、肺曲霉菌病等，其臨床癥狀及胸部CT表現(xiàn)為類似肺炎型，易誤診為老年難治性肺炎。故在臨床上遇到老年性肺炎，短時間經強有力抗感染治療療效不佳，應轉換思路，若無明顯禁忌證，及早行纖支鏡檢查明確病因及病原學分布是解決上述問題的關健。

［1］劉穎，高元勛，夏熙鄭.纖維支氣管鏡在診治難治性肺炎中的價值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(21):2627-2628.

［2］黃阿莉，劉嬌嬌.老年患者下呼吸道感染主要病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國老年學雜志，2011，31(22):4463-4464.

［3］李玉芝，王從政，劉美云.慢性阻塞性肺病患者侵襲性肺曲霉菌病危險因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(47):93-94.

［4］仲向東.肺炎型肺癌21例誤診分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12):2126-2127.

［5］韓雪.纖維支氣管鏡檢診斷難治性肺炎30例臨床分析［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2011，10(15):102.