趙曉赟，趙 芳，張 力，李冠華，李月川

(天津市胸科醫(yī)院，天津300051)

近年來，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療各種病因引起的急、慢性呼吸衰竭和心力衰竭均取得顯著效果，能有效改善低氧血癥和CO2潴留，改善心臟功能，達(dá)到了傳統(tǒng)藥物和其他療法所不能及的療效，其適應(yīng)證的范圍也越來越擴(kuò)大［1～5］。我們?cè)谂R床應(yīng)用NPPV過程中發(fā)現(xiàn)，NPPV治療中發(fā)生的最常見的不良事件就是血氧飽和度(SpO2)下降。本研究探討NPPV支持治療過程中發(fā)生低氧血癥的原因及其解決方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年1月～2012年3月進(jìn)行NPPV治療的228例患者為研究對(duì)象，均采用Bi-PAP-S或BiPAP-ST模式進(jìn)行NPPV治療，其中有61例(26.8%)患者發(fā)生了109例次不同程度的SpO2減低事件，男37 例、女24 例，年齡(64.7 ±10.5)歲。病例入組標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，符合NPPV治療適應(yīng)證且無NPPV治療禁忌的患者［6］;②采用鼻面罩或口鼻面罩進(jìn)行NPPV治療;③采用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，S或ST模式進(jìn)行NPPV治療;④NPPV引起SpO2下降的標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用NPPV后，指脈儀測(cè)得的經(jīng)皮SpO2較應(yīng)用NPPV前下降至少4%。排除標(biāo)準(zhǔn):①應(yīng)用NPPV過程中患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴(yán)重胃腸脹氣、消化道出血、氣胸或縱隔氣腫、腦卒中、意識(shí)障礙等病情變化且需要終止無創(chuàng)通氣者;②患者及家屬因各種原因拒絕配合而終止NPPV治療者。

1.2 方法 本文采用回顧性分析、病例自身對(duì)照的方法，對(duì)61例應(yīng)用NPPV發(fā)生109例次SpO2下降的患者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 NPPV導(dǎo)致低氧血癥的病因結(jié)構(gòu)分析 61例SpO2減低患者中51例(83.6%)通過呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)、心理輔導(dǎo)、更換面罩等方法糾正低氧血癥;10例(16.4%)通過各種方法都無法糾正低血氧，最終放棄NPPV而選擇其他治療方式，其病因排列依次為肺間質(zhì)病變、COPD急性呼衰、急性左心衰等。見表1。

表1 應(yīng)用NPPV后發(fā)生低氧血癥的61例患者的病因結(jié)構(gòu)［例(%)］

2.2 導(dǎo)致低氧血癥的原因及其解決方法 見表2。

3 討論

表2 NPPV導(dǎo)致低氧血癥的常見原因及處理方法［例(%)］

NPPV作為通氣支持的手段之一，其是否有效最終取決于患者病理解剖學(xué)特征和病理生理學(xué)狀態(tài)?；颊咝睦砘蛏砩系牟荒褪堋⒉磺‘?dāng)?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)設(shè)定等方面的問題都可能會(huì)加重病情［7，8］。以往對(duì)于昏迷或神志不清的患者，屬于應(yīng)用NPPV的相對(duì)禁忌證。我國(guó)最新的無創(chuàng)正壓通氣指南［6，9］提出，因肺性腦病出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間應(yīng)用NPPV，若患者呼衰得到明顯改善，神智轉(zhuǎn)清，則可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)NPPV治療;若患者病情無緩解，不能配合NPPV治療，甚至在應(yīng)用NPPV后呼衰加重，則需立即氣管插管機(jī)械通氣?；颊咭蚯榫w緊張導(dǎo)致配合差甚至人機(jī)對(duì)抗引起的低氧血癥，通過耐心細(xì)致的教育、大多數(shù)患者可接受NPPV治療，必要時(shí)可酌情使用對(duì)呼吸功能影響較小的鎮(zhèn)靜劑。幽閉恐怖癥的患者對(duì)于NPPV存在恐懼心理，抗拒這種治療方式。部分患者可以通過反復(fù)的心理指導(dǎo)克服心理障礙，然后循序漸進(jìn)地先適應(yīng)面罩、再連接管路和呼吸機(jī)，進(jìn)而逐漸增壓輔助通氣，逐步接受NPPV治療。本研究中有43例次的患者因神志或精神因素導(dǎo)致在NPPV時(shí)SpO2下降，其中39例次(90.7%)通過嚴(yán)密觀察、耐心指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)最終接受了NPPV，避免了氣管插管。

呼吸道有大量分泌物、痰液過多的患者，屬于應(yīng)用NPPV的相對(duì)禁忌證，在應(yīng)用NPPV時(shí)也可以導(dǎo)致SpO2下降，應(yīng)在充分清除氣道分泌物后再行NPPV治療。而對(duì)于分泌物黏稠不易排出的患者，可通過稀化痰液的藥物和加大濕化來促進(jìn)氣道分泌物的清除，還可以通過翻身拍背、低頻振蕩排痰等物理方法來清除氣道分泌物，以保持氣道通暢，改善通氣效果。患者鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)異常，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，均會(huì)影響經(jīng)鼻NPPV的通氣效果，可以通過更換口鼻面罩、經(jīng)口腔通氣來解決。另外，一部分存在氣道高反應(yīng)性的患者，在NPPV時(shí)發(fā)生鼻腔黏膜充血水腫，影響經(jīng)鼻通氣治療，并導(dǎo)致血氧減低。這種情況下，可應(yīng)用收縮鼻腔黏膜血管、抗炎抗過敏的藥物以減輕鼻黏膜充血，改善通氣。

呼吸肌過度疲勞的患者呼吸弱且淺表，不利于觸發(fā)呼吸機(jī)，也會(huì)導(dǎo)致SpO2下降。我們?cè)谂R床實(shí)踐中通過提高觸發(fā)靈敏度、設(shè)置目標(biāo)潮氣量、增加最低吸氣時(shí)間等呼吸機(jī)參數(shù)，來增加NPPV的支持力度，緩解患者的呼吸肌疲勞。本研究中，存在呼吸肌過度疲勞的4例NPPV患者通過調(diào)節(jié)上述參數(shù)后，低氧血癥均得到了改善。

應(yīng)用呼吸機(jī)過程中要根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整參數(shù)，注意有些患者PEEPi比較高，可能需要適當(dāng)提高外源性PEEP，即提高呼氣壓力，最好能監(jiān)測(cè)PEEPi水平(PEEP=3/4PEEPi)，否則也會(huì)導(dǎo)致SpO2下降。本研究中有9例次患者通過調(diào)節(jié)EPAP參數(shù)糾正了應(yīng)用NPPV后出現(xiàn)的低氧血癥。但目前大多數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)不具備監(jiān)測(cè)PEEPi的功能，我們可以通過嘗試性增加EPAP值后SpO2升高來推測(cè)這部分患者存在較高的PEEPi而影響通氣。

如患者存在房顫、房撲、室性心律失常、預(yù)激綜合征等導(dǎo)致心輸出量減少的心律失常，NPPV治療前必須糾正心律失常，改善心輸出量，否則會(huì)導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降，SpO2下降。本研究中6例在NPPV時(shí)發(fā)生心律失常的患者中，竇性心動(dòng)過速2例、持續(xù)房顫2例、房撲1例、頻發(fā)室早和室早二聯(lián)律1例，其中4例(66.7%)通過抗心律失常、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠等藥物治療糾正心律失常后，低氧血癥得到改善。

對(duì)于存在明顯彌散功能障礙的這類患者，呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣治療效果往往不好。本研究中3例因肺間質(zhì)病變呼吸衰竭行NPPV治療的患者中急性間質(zhì)性肺炎2例、類風(fēng)濕性肺間質(zhì)纖維化1例。由于患者存在明顯的彌散功能障礙，通過調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)的IPAP、EPAP等參數(shù)對(duì)呼衰糾正效果不明顯，提高吸入氧濃度也僅在一定程度上提高SpO2。

注意NPPV并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫的發(fā)生，尤其在較高的通氣壓力作用下，氣胸、縱膈氣腫等氣壓傷并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本研究中3例有肺間質(zhì)病變的患者中2例次(66.7%)發(fā)生了縱隔氣腫、1例次(33.3%)發(fā)生了氣胸，這很危險(xiǎn)，不但會(huì)導(dǎo)致NPPV治療失敗，甚至嚴(yán)重的張力性氣胸會(huì)引起患者死亡，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，突發(fā)SpO2下降的患者要及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，一旦發(fā)生氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)終止NPPV治療。

觀察管道有無破損、面罩是否密閉，要嚴(yán)格檢查，防止漏氣，尤其是面罩易松動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要密切注意，選擇適合臉形的面罩。此外，NPPV面罩的死腔較大，會(huì)引起面罩內(nèi)呼出氣的重復(fù)呼吸。本組有1例患者由于體質(zhì)瘦小，中號(hào)口鼻面罩應(yīng)用后呼吸死腔相對(duì)較大，僅通過更換小號(hào)面罩后，SpO2就有所升高。

對(duì)于在應(yīng)用NPPV同時(shí)需要結(jié)合氧療的患者，氧氣在無創(chuàng)通氣管路上接入點(diǎn)的位置對(duì)吸入氧濃度有一定的影響［10］。另外，通氣管路內(nèi)的壓力會(huì)對(duì)抗氧氣輸入壓力，使得實(shí)際輸入管路的氧流量低于氧氣源預(yù)設(shè)的輸出流量，從而導(dǎo)致患者實(shí)際吸入氧濃度低于預(yù)設(shè)的氧濃度。這種情況下，通過適當(dāng)提高吸入氧濃度即可滿足實(shí)際需要。此外，適當(dāng)?shù)募訙貪窕瘜?duì)于提高患者對(duì)NPPV的耐受性具有極為重要的意義［11］。

總之，作為通氣支持的手段之一，NPPV因其操作的簡(jiǎn)易性和使用的靈活性，在各種原因所致的呼吸衰竭和心力衰竭的臨床治療中，發(fā)揮越來越重要的作用。NPPV是否有效，最終取決于患者的病理解剖學(xué)特征和病理生理學(xué)狀態(tài)。但由于患者心理及病情原因或者呼吸機(jī)操作不當(dāng)、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)仍?，很容易出現(xiàn)所謂的NPPV不適應(yīng)現(xiàn)象，其中以應(yīng)用NPPV過程中發(fā)生低氧血癥最為常見。這往往通過嚴(yán)密觀察和及時(shí)調(diào)整參數(shù)、更換面罩等方法可得以糾正，而對(duì)于通過上述方法仍無法改善的患者，要需當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)停止NPPV治療，并予以進(jìn)一步的適當(dāng)處理，以免延誤病情。

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