范阜東，陳 成，錢軍嶺，王 強(qiáng)，王東進(jìn)

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008)

由于大部分心臟手術(shù)須在體外循環(huán)條件下完成，盡可能減輕心肌缺血—再灌注損傷對(duì)提高療效尤為重要［1］。心肌停搏技術(shù)的改良、心肌停搏液底物成分的變更、藥物預(yù)適應(yīng)、基因治療等已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外減輕心肌缺血—再灌注損傷的主要方式［2］。近年來，通過挖掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，不斷有中藥單體或中藥復(fù)方制劑被用來嘗試降低體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損害，給心肌保護(hù)治療帶來新途徑［3～5］。研究表明，生脈注射液具有清除氧自由基、保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體的功能。本研究中我們通過分析心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)以及多個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清蛋白成分的變化趨勢(shì)，來驗(yàn)證生脈注射液在體外循環(huán)心肌保護(hù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年8月～2012年3月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科就診的20例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡20～60歲;心臟瓣膜病、簡(jiǎn)單先天性心臟病;術(shù)前心功能紐約心功能分級(jí)(NYHA)I～I(xiàn)I級(jí);無明顯心律失常;血常規(guī)提示白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血小板水平正常;凝血功能正常;無糖尿病;既往無腦卒中病史;肝功能、腎功能基本正常;非二次及二次以上手術(shù)患者;術(shù)前簽署同意書。入選病例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各10例，實(shí)驗(yàn)組男/女為5/5、對(duì)照組為6/4，兩組其他相關(guān)臨床資料比較見表1。

表1 患者相關(guān)臨床資料比較(ˉx±s)

1.2 外科治療經(jīng)過和標(biāo)本獲取 ①再次確認(rèn)入選患者是否符合條件，術(shù)前保留靜脈血2 mL。②術(shù)前3 d滴注生脈注射液:250 mL葡萄糖注射液+40 mL生脈注射液，1次/d，用藥前30 min密切觀察，如有不良反應(yīng)則停藥并排除該例患者。③患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)動(dòng)靜脈穿刺置管，并從中心靜脈抽取2 mL。④手術(shù)開始前配置心臟停搏液，實(shí)驗(yàn)組每500 mL心臟停搏液中加入30 mL生脈注射液(1.5支)，配置完成后如有混濁則棄之重新配置，預(yù)充液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1 000 mL、乳酸鈉林格注射液500～800 mL、20%甘露醇250 mL、肝素2 000 U，根據(jù)情況加入硫酸鎂5 mL、地塞米松10 mg。對(duì)照組不加生脈注射液。⑤所有患者使用力月西 0.1 mg/kg、芬太尼 10 μg/kg、哌庫(kù)溴銨 1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后采用靜吸復(fù)合維持麻醉，氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，并根據(jù)呼氣末PETCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO2在35～45 mmHg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓(CVP)、體循環(huán)動(dòng)脈壓(SAP)、PETCO2、動(dòng)脈血氧飽和度、體溫、尿量及血?dú)獾葏?shù)。⑥常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液，首次灌流量20 mL/kg，間隔30 min重復(fù)灌注1次，灌注量10 mL/kg，直視下灌注時(shí)左/右冠脈灌注量為3∶2，灌注壓控制在50～70 mmHg;體外循環(huán)過程中維持紅細(xì)胞壓積(Hct)在0.20～0.25，主動(dòng)脈灌注流量大約在50～80 mL/kg，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在60～80 mmHg;⑦手術(shù)結(jié)束主動(dòng)脈開放前常規(guī)使用利多卡因100～200 mg、硫酸鎂1 g，必要時(shí)5%碳酸氫鈉30～50 mL，調(diào)節(jié)血鉀維持在4.5～5.5 mmol/L，調(diào)節(jié)血鈉濃度和酸堿平衡。主動(dòng)脈開放后抽取2 mL靜脈血并保留，調(diào)節(jié)流量80～100 mL/(kg·min)，配合血管活性藥物使MAP達(dá)70 mmHg以上，使用速尿、超濾器或加入懸浮紅細(xì)胞使Hct維持在0.25～0.30，必要時(shí)輸注200～400 mL 新鮮冰凍血漿。輔助循環(huán)時(shí)間一般為阻斷時(shí)間的1/4～1/3，必要時(shí)延長(zhǎng)，如主動(dòng)脈開放后心臟不能自動(dòng)復(fù)跳者可予20～30 J能量除顫并配合心臟按摩。⑧并行轉(zhuǎn)流后逐步停機(jī)，抽取2 mL靜脈血并保留，分別拔除心臟各插管，魚精蛋白中和肝素，術(shù)畢抽取2 mL靜脈血并保留，術(shù)后所有患者均送入心胸外科?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室，并于術(shù)后第1天再次抽取2 mL靜脈血。1.3 標(biāo)本的處理 ①記錄體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后多巴胺用量，術(shù)后監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，術(shù)后心臟超聲結(jié)果及術(shù)后住院天數(shù)等臨床資料;②血標(biāo)本獲得后立即提取血清，－20℃冰箱低溫保存?zhèn)溆?，委托南京建成生物工程公司檢測(cè)血清中超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB);③為排除體外循環(huán)中血液稀釋對(duì)測(cè)定值的影響，所有測(cè)定數(shù)據(jù)均按下列公式予以校正:校正值=(術(shù)前Hct×實(shí)測(cè)值)/采樣時(shí) Hct。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立性t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算，兩組患者6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血清學(xué)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h平均多巴胺用量少于對(duì)照組，術(shù)后ICU時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)也較對(duì)照組有縮短趨勢(shì)，但差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組 SOD、MDA、CK-MB、cTnI比較(U/mL，ˉx±s)

3 討論

1953年John教授成功使用改良體外循環(huán)技術(shù)為1例18歲少女實(shí)施了房間隔修補(bǔ)術(shù)［6］。此后，圍繞著體外循環(huán)技術(shù)和安全性的革新發(fā)展迅猛，成熟的體外循環(huán)技術(shù)也為更廣泛的心臟外科手術(shù)提供了更大的可能性。然而，自從Braunwald等［7］用“雙刃劍”來形容再灌注的作用，心肌缺血—再灌注損傷［1］的機(jī)制和防治措施成為心肌保護(hù)的重中之重，尤其是對(duì)于心臟外科手術(shù)來說，如何理解心肌細(xì)胞缺血—再灌注損傷的機(jī)制，如何使用有效的措施來防治缺血—再灌注損傷，顯得尤為重要。

心肌缺血—再灌注損傷現(xiàn)象由Sanada等［8］首次提出，它是指心肌細(xì)胞在一段時(shí)間的缺血之后再恢復(fù)血流會(huì)引起比缺血更嚴(yán)重的心肌損傷。Bulkley等［9］指出冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后原阻塞缺血部位恢復(fù)血供后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，提出應(yīng)更加關(guān)注手術(shù)之外的心肌缺血—再灌注損傷問題。心肌缺血—再灌注損傷的機(jī)制大致包括:氧自由基的產(chǎn)生、鈣超載、腎素—血管緊張素介導(dǎo)的損傷、中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的損傷、血小板介導(dǎo)的損傷以及補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)的損傷等，其中大量氧自由基的產(chǎn)生激活了細(xì)胞膜表面覆蓋的蛋白、磷脂等，脂質(zhì)過氧化的過程消耗了大量細(xì)胞膜表面物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受限及壞死，是心肌細(xì)胞缺血—再灌注損傷機(jī)制中最主要的一環(huán)［10］。

目前有兩種防治缺血—再灌注損傷的措施，一種是基于缺血預(yù)適應(yīng)理論的藥物性預(yù)適應(yīng);另一種則是藥物對(duì)缺血—再灌注損傷的防治，主要包括以下幾類:氧自由基清除劑/抗氧化劑，一氧化氮(NO)類似物，Na+/H+交換體抑制劑、Na+/Ca2+交換體抑制劑，心肌收縮抑制劑［11］，其他如腎素受體拮抗劑、心肌營(yíng)養(yǎng)液、鎂離子、曲美他嗪、他汀類、ACEI、血小板抑制劑等。而針對(duì)白細(xì)胞、血小板、補(bǔ)體系統(tǒng)引發(fā)再灌注損傷機(jī)制而采用的相關(guān)藥物，亦在研究中被證實(shí)有效［12，13］。

中藥作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精華，在擁有顯著藥理作用的同時(shí)也具有不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。中藥作用于心血管系統(tǒng)的臨床價(jià)值已被許多臨床實(shí)驗(yàn)所驗(yàn)證，以中藥有效成分、單味中藥、固定成方為主要藥物制劑，廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)的保護(hù)［14］。其中，根據(jù)中醫(yī)著名經(jīng)典古方生脈散研制而成可供靜脈注射的生脈注射液，由人參、麥冬、五味子三味中藥按科學(xué)配方提取精制而成，具有理氣開竅、益氣強(qiáng)心、生津復(fù)脈、活血化瘀等功用，臨床主要用于治療冠心病、心肌梗死、心功能衰竭、各種休克等，其有效成分人參皂甙，能夠有效清除氧自由基、保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體［15］。研究［5］表明，與單純使用傳統(tǒng)的 St.Thomas液相比，在心臟停搏液中加用生脈注射液，可顯著增強(qiáng)心肌保護(hù)能力，減少體外循環(huán)缺血—再灌注損傷。其機(jī)制主要在于可提高SOD、NO水平，同時(shí)降低MDA水平，有效抗氧化、較少氧自由基的產(chǎn)生，保護(hù)心血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而達(dá)到抑制心肌缺血—再灌注損傷的作用。

本研究中我們同樣在心臟停搏液中加入了生脈注射液，但不同的是，我們分析了不同時(shí)間點(diǎn)血清蛋白變化趨勢(shì)，從而更深入了解生脈注射液在體外循環(huán)心肌保護(hù)中的作用?？紤]到中藥一般起效較慢，對(duì)于入選實(shí)驗(yàn)組的患者，術(shù)前使用生脈注射液3 d，使機(jī)體對(duì)缺血—再灌注損傷的抵御能力進(jìn)一步提高。在檢測(cè)指標(biāo)中，SOD活力的高低關(guān)系到機(jī)體清除氧自由基的能力，而MDA是脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物，其含量高低反映脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的強(qiáng)弱。結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組患者血清SOD活力、MDA水平無明顯差異，而手術(shù)開始時(shí)實(shí)驗(yàn)組血清SOD活力顯著高于對(duì)照組，表明術(shù)前3 d使用生脈注射液有益于提高患者承受體外循環(huán)打擊的能力，術(shù)后1 d時(shí)實(shí)驗(yàn)組血清MDA水平低于對(duì)照組，表明生脈注射液可以有效減少機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕細(xì)胞毒性。

cTnI和CK-MB是重要的心肌損傷標(biāo)志物，通過檢測(cè)其在血清中的含量同樣可以觀察到體外循環(huán)過程中心肌組織損傷程度。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血清cTnI和CK-MB水平有顯著差異，且圍手術(shù)期變化趨勢(shì)也有不同，實(shí)驗(yàn)組血清CK-MB和cTnI水平在主動(dòng)脈開放后直至術(shù)后24 h均明顯低于對(duì)照組，表明生脈注射液具有減輕體外循環(huán)過程中心肌損傷，減少心肌細(xì)胞凋亡壞死的作用，且可以一直持續(xù)到術(shù)后早期，由于心肌損傷程度降低，心臟功能得到部分保護(hù)，因此實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h多巴胺平均用量顯著低于對(duì)照組，術(shù)后ICU時(shí)間和住院天數(shù)也有縮短的趨勢(shì)，表明圍術(shù)期使用生脈注射液可以加快患者術(shù)后康復(fù)。

本研究為體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，為充分保證研究對(duì)象的權(quán)利，研究樣本量受到一定程度的影響，但是仍然可以觀察到生脈注射液對(duì)缺血—再灌注過程的整體影響，相信隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，樣本量的進(jìn)一步增大，可能會(huì)得出更有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。

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