張金巧，方 潔，王 娟，徐國(guó)輝，郭曉楠，張英澤*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科，河北石家莊050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，河北石家莊050000）

·研究快報(bào)·

新診斷多發(fā)性骨髓瘤556例骨科誤診的流行病學(xué)分析

張金巧1，方 潔1，王 娟2，徐國(guó)輝1，郭曉楠3，張英澤2*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科，河北石家莊050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，河北石家莊050000）

多發(fā)性骨髓瘤；誤診；流行病學(xué)研究

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由于骨髓中惡性漿細(xì)胞無(wú)限制增殖，并伴有單克隆免疫球蛋白生成的一種血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤。MM起病隱襲，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有骨痛、病理性骨折、貧血、腎功能不全和感染等。其中骨痛和病理性骨折是最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的臨床癥狀，大多數(shù)患者因骨痛而首診于骨科。因此，該病正確而迅速的診斷有賴于骨科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。為了解我省骨科醫(yī)生對(duì)MM的診斷情況，我們調(diào)查了河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的556例初治MM患者的就診過(guò)程和臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2003年3月—2013年3月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治住院的MM患者556例，隨訪截至?xí)r間為2013年4月。所有病例均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。男性326例，女性230例，男女比例1.4∶1；發(fā)病年齡27～85歲，平均（54.45±9.85）歲，年齡＜40歲12例，占2.2％；就診時(shí)平均病程（8.30±12.45）個(gè)月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容：①患者就診時(shí)的臨床癥狀和就診科室；②疼痛部位；③患者的實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)檢查特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 首發(fā)癥狀及首診科室：確診時(shí)556例患者中伴有程度不等的骨骼疼痛362例（65.1％），其中276例（76.2％）患者首先到骨科就診（以骨腫瘤科和脊柱科為主）。骨科誤診194例，誤診率70.3％，其中90例接受了包括椎體成形術(shù)、腫瘤切除植骨融合術(shù)等骨科手術(shù)。其他就診科室，胸外科20例，內(nèi)分泌科4例，風(fēng)濕科11例，呼吸科13例，消化科9例，腎內(nèi)科18例，心內(nèi)科9例，婦產(chǎn)科1例，眼科1例，無(wú)1例患者直接到血液科就診。

2.2 疼痛部位：276例首先到骨科就診的患者中腰背或腰骶部疼痛166例（60.1％），胸肋部疼痛88例（31.9％），四肢疼痛15例（5.4％），髖部疼痛9例（3.3％），關(guān)節(jié)疼痛8例（2.9％）

2.3 主要臨床特點(diǎn)：362例疼痛患者中病程≥3個(gè)月者239例（66.0％），≥6個(gè)月者162例（44.8％），≥12個(gè)月者59例（16.3％）。141例患者（39.0％）在診斷前接受過(guò)按摩、針灸等治療，75例按摩后癥狀加重，12例造成醫(yī)源性損傷。由于延誤治療造成腎損傷、骨病進(jìn)展以及感染等并發(fā)癥212例（58.6％）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查：276例首診到骨科的患者中143例（51.8％）伴有貧血（血紅蛋白≤100g/L），144例伴有球蛋白升高（52.2％），122例（44.2％）伴腎功能損害者（蛋白尿、血尿或血肌酐升高），224例患者（81.2％）存在一項(xiàng)以上的異常。276例患者中236例（85.5％）患者行病變部位或頭顱、椎體、骨盆及胸部X線檢查，其中180例（65.2％）發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞或病理性骨折等改變，但X線片診斷為MM的88例（48.9％）。

我們進(jìn)一步分析了進(jìn)行骨科手術(shù)治療的90例MM患者，其中63例（70.0％）通過(guò)常規(guī)的術(shù)前檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、影像學(xué)等指標(biāo)，能提示MM。

3 討 論

MM是一種誤診率很高的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，誤診率28％～100％［2］。誤診率報(bào)道的不一致性可能與病例數(shù)及醫(yī)院的選擇有關(guān)。因此，在我們的調(diào)查中采取擴(kuò)大病例數(shù)，同時(shí)選擇一家以骨科為主的醫(yī)院和一家以內(nèi)科為主的醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，以期客觀反映骨髓瘤診斷的真實(shí)情況。

本研究結(jié)果顯示，362例（65.1％）患者就診時(shí)伴有疼痛，疼痛的部位多發(fā)生于脊柱、肋骨等扁骨，骨科醫(yī)生對(duì)MM的誤診率高達(dá)70.3％。誤診的原因可能與骨科醫(yī)生接診時(shí)過(guò)度依賴影像學(xué)尤其是X線片檢查，忽視頭暈、乏力等全身癥狀，造成誤診或漏診。X線片檢查雖然能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的變化，但其靈敏度和特異度不高。MM患者除存在骨骼改變以外，往往合并球蛋白異常、貧血和腎臟改變，以上變化也是區(qū)別于其他骨質(zhì)破壞性疾病如代謝性骨病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的要點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病時(shí)81.2％患者同時(shí)存在上述指標(biāo)的異常。因此，骨科醫(yī)生只要提高對(duì)MM的意識(shí)，進(jìn)行全面的檢查，能得到早期診斷。

總之，骨科醫(yī)生對(duì)骨痛患者不能只注意局部癥狀而忽略全身癥狀，要進(jìn)行包括血常規(guī)、尿常規(guī)、球蛋白和血肌酐在內(nèi)的全面檢查以減少漏診。

［1］ 武永吉.多發(fā)性骨髓瘤［M］//張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).3版.北京：科學(xué)出版社，2007：232-235.

［2］ 呂鴻雁，張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557例誤診資料分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（9），1052-1054.

（本文編輯：趙麗潔）

R733.3

B

1007-3205（2013）08-0944-02

2013-07-18；

2013-07-30

張金巧（1972-），女，河北臨城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，從事血液科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：yzling_liu@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.029