趙志遠(yuǎn)

【摘 要】 目的：通過(guò)回顧性分析腦積水腹腔分流治療，探討如何減少并發(fā)癥，提高治愈率。方法：選擇側(cè)腦室枕角為穿刺點(diǎn)，術(shù)中用貼膜覆蓋全部皮膚。結(jié)果：無(wú)死亡病例，有2例腹腔端堵管，2例顱內(nèi)感染，控制感染后，重新更換分流管；1例出現(xiàn)硬膜外血腫，開(kāi)顱清除血腫治愈；30例治愈。結(jié)論：腦積水術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作，手術(shù)方式選擇，手術(shù)適應(yīng)癥選擇，患者的身體狀態(tài)有關(guān)。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，恰當(dāng)選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理等措施，能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦積水；術(shù)后并發(fā)癥；腦室腹腔分流

【中圖分類號(hào)】 R742.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

腦積水是由于各種原因引起腦脊液循環(huán)障礙，造成腦室擴(kuò)大，腦組織被壓縮，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。腦脊液產(chǎn)生過(guò)多或循環(huán)受阻或回吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)蓄積，都出現(xiàn)腦積水。腦積水常用的外科治療方法是腦室腹腔分流術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有分流管堵塞、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫。探討引起腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的原因及采取的預(yù)防治療措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。2009年6月至2012年12月，我科共收治腦積水腦室腹腔分流患者35例，對(duì)其臨床資料及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男21例，女13例，年齡最小者2.5歲，最大者72歲，平均35.3歲。動(dòng)脈瘤術(shù)后繼發(fā)腦積水7例，顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)腦積水7例，外傷10例，腦出血4例，腦缺氧2例，腦梗塞2例，原因不明3例。6例為高壓型，平均顱內(nèi)壓為（213±12）mmH2O，29例為正常壓力型，平均顱內(nèi)壓（135±23）mmH2O。CT及MRI檢查，全腦室擴(kuò)大27例，雙側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大6例，僅有側(cè)腦室顳角擴(kuò)大者2例。MRI檢查有室旁水腫者32例。

1.2 影像檢查 頭顱CT掃描是腦積水重要檢查手段，可以確定腦室擴(kuò)大及皮層萎縮的程度及可能發(fā)生腦積水的原因。以及手術(shù)后復(fù)查，觀察分流效果。MRI檢查要優(yōu)于CT，MRI可以從三方位觀察顱內(nèi)病變，并且可以觀察腦脊液動(dòng)力學(xué)變化。程進(jìn)行性發(fā)展的腦積水，T1加權(quán)像上程低信號(hào)改變，T2加權(quán)像上及FLAR像上程高信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前都行腰椎穿刺，做腦脊液常規(guī)和生化檢查。全麻，仰臥位，身體稍側(cè)向?qū)?cè)，頭完全偏向?qū)?cè)，頭托固定。手術(shù)側(cè)枕部盡可能暴露。頭頸腹部要充分消毒。以中線旁2.5cm橫竇上6cm為顱骨鉆孔點(diǎn)，以此為中心縱行切開(kāi)頭皮3cm。穿刺時(shí)對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)上方2cm處。同側(cè)眉弓中點(diǎn)上方2cm處貼一心電圖標(biāo)志，方便定位。頸部要畫(huà)出一平行于身體長(zhǎng)軸的直線，此線在患者直立時(shí)垂直于地面。此處皮下放置重力閥。使抗虹吸引流管的重力閥在患者直立時(shí)垂直于地面。僅有側(cè)腦室擴(kuò)大的患者，在顳部皮層最薄處鉆孔，置管。嚴(yán)格消毒，皮膚全部用貼膜覆蓋。腹部切口在臍上中線旁3cm，由腹直肌進(jìn)入。腹膜打開(kāi)一小口，見(jiàn)到腹腔積液及大網(wǎng)膜。皮下隧道由上向下，打通，放置引流管，下方胸腹部皮下隧道由下向上打通。腦室端引流管穿刺時(shí)，反復(fù)調(diào)整方向。引流管放入10cm，在引流管放入5-7cm時(shí)，開(kāi)始拔針芯。將引流管頭部放入側(cè)腦室額角。

2 結(jié)果

無(wú)死亡病例。有2例腹腔端堵管，調(diào)整分流管腹腔端后，分流管再通；兩例感染患者拔出分流管后，外引流，鞘內(nèi)給藥，控制感染后，再重新分流；使用貼膜覆蓋全部皮膚，避免分流管與皮膚接觸后，未出現(xiàn)新的感染病例。1例出現(xiàn)硬膜外血腫，開(kāi)顱清除血腫治愈；30例治愈，癥狀消失。

3 討論

常見(jiàn)導(dǎo)致腦積水的原因：（1）阻塞腦室系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤有：脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，室管膜瘤，膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，髓母細(xì)胞瘤，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，表皮樣囊腫，顱咽管瘤，垂體瘤，畸胎瘤。（2）蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的原因有：頭部外傷性和動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膜癌瘤病及其他一些蛛網(wǎng)膜下腔和部分腦凸面占位病變[1]。腦積水可分高顱壓性腦積水和正常顱壓性腦積水，主要臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，如頭痛、惡心、嘔吐；軀干性共濟(jì)失調(diào)；視力障礙或步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、尿失禁。經(jīng)影像學(xué)檢查，明確需行腦室腹腔分流者，術(shù)前常規(guī)做腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力及做腦脊液常規(guī)、生化檢查。腦脊液蛋白高者易出現(xiàn)術(shù)后引流管堵塞現(xiàn)象。腦脊液蛋白高出正常值一倍者，先做外引流，待腦脊液蛋白接近正常后，再做分流。

腦積水分流失敗的原因很多，最常見(jiàn)者為分流管堵塞。腦室端的堵塞多因腦組織、血塊及脈絡(luò)叢引起。腹腔端堵塞最常見(jiàn)，主要原因是大網(wǎng)膜包繞，管段周?chē)装Y、異物以及來(lái)自腹腔內(nèi)膜細(xì)胞所致 [2]。

分流管堵塞后，腦積水的癥狀再次出現(xiàn)。應(yīng)查明分流管堵塞的原因及部位。首先檢查分流泵，如按壓后立刻隆起，反復(fù)數(shù)次重復(fù)操作壓下隆起滿溢，表示分流管通暢，壓下不能，表示腹腔端堵塞，壓下后不能隆起，表示頭端堵塞，壓下后緩慢隆起，提示有頭端不完全堵塞 [2]。另外的檢查方法有穿刺法、注入酚紅法，和放射性核素腦室造影法。我們使用的簡(jiǎn)單方法是在無(wú)菌條件下，將引流管腹腔端挑出，觀察是否有腦脊液流出，如果腦脊液流出通暢，再將分流管放入腹腔；在將分流管再次放入腹腔時(shí)，應(yīng)調(diào)整位置。如果腦脊液不能流出，表示分流管頭端堵塞，應(yīng)將分流管頭端更換。

感染是腦脊液分流術(shù)后主要嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理非常棘手，可以產(chǎn)生嚴(yán)重后果。表現(xiàn)為頭痛，發(fā)熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直。顱內(nèi)感染后，引流管非常容易堵塞，出現(xiàn)高顱壓癥狀。如引流管未堵塞，則出現(xiàn)腹膜炎癥狀。腦脊液檢查，細(xì)胞數(shù)及蛋白均升高，糖降低時(shí)腦脊液要做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)明確診斷。一旦確診，應(yīng)去除引流裝置，改為外引流，全身抗感染治療，加抗菌素腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥，直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白正常，感染控制后再重新分流。我們體驗(yàn)，除嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作外，用貼膜全部覆蓋皮膚，避免引流裝置接觸皮膚，可有效減少感染發(fā)生。本組兩例感染病例，都發(fā)生在使用此方法之前。使用此方法后，為出現(xiàn)新感染病例。

過(guò)度分流可以出現(xiàn)硬膜下積液及硬膜下和硬膜外血腫。側(cè)腦室穿刺成功后，不可放出過(guò)度腦脊液，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛、顱內(nèi)積氣或腦組織塌陷、橋靜脈或腦血管破裂至硬膜外，或硬膜下血腫 [3]。選擇合適壓力的分流管，一般采用中壓分流管為好。選用加裝抗虹吸閥的分流管，可以避免過(guò)度引流，減少本并發(fā)癥的發(fā)生。

總之腦積水腦室腹腔分流術(shù)，有一定比例的并發(fā)癥出現(xiàn)。一定要認(rèn)真對(duì)待，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].第一版.湖北科技出版社，2005，3.

[2] 楊國(guó)瑞.臨床神經(jīng)外科學(xué)診斷分析與治療要領(lǐng)[M].第一版.人民軍醫(yī)出版社，2004，10.

[3] 陳可家，李汨，胡良奎.顱骨修補(bǔ)術(shù)同時(shí)腦室-腹腔分流術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：566.