莫怡超　萬(wàn)智恒

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽總管探查術(shù)；膽總管結(jié)石；一期縫合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.140 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4911-02

膽總管結(jié)石在外科中非常常見(jiàn)，我國(guó)膽總管結(jié)石的發(fā)病率大約占膽石癥患者的5%-29%，平均18%[1]。膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法有溶石、排石、ESWL、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮穿刺取石、開(kāi)腹膽總管取石、探查及常規(guī)的T管引流等。但傳統(tǒng)方法存在對(duì)身體創(chuàng)傷重、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多或效果欠佳等缺點(diǎn)。自從1991年P(guān)hillip、Stoker成功實(shí)施了首例腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）后，經(jīng)過(guò)約20年，腹腔鏡技術(shù)得到了極大發(fā)展，受到了廣大外科醫(yī)生的歡迎。本文對(duì)腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的方法作一綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）

LCBDE是在LC的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，其探查取石的方法已成體系：生理鹽水沖洗膽道、常規(guī)器械取石、纖維膽道鏡與取石網(wǎng)籃相結(jié)合，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了取石效率，并使膽總管結(jié)石得到了有效清除。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]：腹腔鏡下膽總管切開(kāi)、纖維膽道鏡取石術(shù)，結(jié)石的有效清除率達(dá)85%-98%。

1.1 腹腔鏡膽總管探查并T管引流術(shù)（laparoscopic choledochotomy and T-tube drainage，LCTD） 1889年Curvosier等成功實(shí)施了T管引流術(shù)，并被采用至今。常規(guī)放置T管的作用是：引流膽汁，使Oddi括約肌水腫減輕，降低膽總管壓力，防止膽漏發(fā)生，并為術(shù)后進(jìn)行T管造影或膽總管殘余結(jié)石的取石提供通道。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]其適用范圍為：①膽總管直徑大于10mm，結(jié)石數(shù)目不是太多者；②原發(fā)性、繼發(fā)性膽總管結(jié)石。③膽管結(jié)石伴有急性膽管炎者或梗阻性黃疸者。④術(shù)中見(jiàn)膽管壁無(wú)膿絮狀物或膽泥附著；⑤肝內(nèi)一-二級(jí)膽管結(jié)石，無(wú)膽管變形、變細(xì)，可行膽道鏡取石，不必行膽道成形或內(nèi)引流者；⑥膽總管探查陰性者。但曾多次行腹部手術(shù)的患者，因腹腔粘連重，影響手術(shù)操作，可綜合考慮患者的總體情況而行此術(shù)式。而無(wú)法行膽道鏡取石需行膽管成形術(shù)者；膽管畸形、狹窄或腫瘤者；肝內(nèi)三級(jí)或以上膽道結(jié)石者，仍不適合行此術(shù)式。

但其產(chǎn)生的并發(fā)癥也令T管的放置與否備受爭(zhēng)議，如：①使大量膽汁和電解質(zhì)的丟失；②可能導(dǎo)致膽管損傷和出血；③T管是一種異物，可引起膽道感染和結(jié)石形成；④拔除T管時(shí)可能引起膽漏、膽道出血或膽總管狹窄及竇道難愈合；⑤T管長(zhǎng)期壓迫十二指腸、橫結(jié)腸可引起腸壞死、腸漏。⑥T管脫落可能導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。而且腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響少，術(shù)后粘連輕，T管竇道形成時(shí)間長(zhǎng)，一般要1個(gè)月以上才能拔管，長(zhǎng)時(shí)間攜帶T管會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。這樣就降低了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義。因此，學(xué)者們?yōu)榇颂岢隽烁骨荤R膽總管探查一期縫合術(shù)。

1.2 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)（laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS） 自上世紀(jì)60年代起，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們就嘗試在膽總管切開(kāi)取石術(shù)后進(jìn)行膽總管一期縫合而不行T管引流，特別是在腹腔鏡技術(shù)在膽道外科應(yīng)用之后，腹腔鏡的放大作用和現(xiàn)代縫合材料的推廣均為膽總管一期縫合提供了極大便利，相關(guān)成功報(bào)道也不少。由于腹腔鏡下術(shù)野的放大，可進(jìn)行膽管的細(xì)致縫合，縫合質(zhì)量非?？煽?。用無(wú)創(chuàng)傷縫合針及適當(dāng)型號(hào)可吸收線，進(jìn)行間斷或連續(xù)鎖邊縫合，針距和邊距均為2mm，膽漏及膽管狹窄一般均可避免。Zhang等[4]對(duì)腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)與腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)進(jìn)行對(duì)比，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者（15%vs27.5%），前者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，后者為20%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一期縫合術(shù)組住院時(shí)間和住院費(fèi)用也明顯低于放置T管組。國(guó)內(nèi)索運(yùn)生等[5]進(jìn)行了669例LCBDE后膽管一期縫合：643例成功（96.1%）；17例出現(xiàn)膽漏（2.5%），行腹腔引流和內(nèi)鏡鼻膽管引流治愈；2例膽道輕度狹窄（0.3%），隨訪3年，病人無(wú)癥狀，膽管造影未見(jiàn)明顯膽道狹窄。也有學(xué)者認(rèn)為膽總管一期縫合比T管引流膽漏出現(xiàn)概率大，與膽漏相關(guān)的并發(fā)癥也比T管嚴(yán)重，膽管較細(xì)和乳頭水腫者更加嚴(yán)重[6]。

但膽總管一期縫合的適應(yīng)癥目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)[7]認(rèn)為與以下條件相符者可考慮進(jìn)行一期縫合：①術(shù)前超聲、膽道水成像見(jiàn)膽管通暢，未見(jiàn)膽道狹窄；術(shù)中見(jiàn)肝內(nèi)外膽道無(wú)殘留結(jié)石者；②膽總管直徑大于10mm；③術(shù)中膽道鏡見(jiàn)膽道炎癥不重，Oddi括約肌及十二指腸乳頭無(wú)水腫者；④術(shù)前各種輔助檢查排除胰腺炎、胰頭水腫。而肝內(nèi)廣泛膽管結(jié)石與急性重癥膽管炎卻是膽總管一期縫合的禁忌。

部分學(xué)者為了實(shí)現(xiàn)膽總管一期縫合，嘗試使用三鏡聯(lián)合，即腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用于膽總管切開(kāi)探查、取石及一期縫合；術(shù)前在十二指腸鏡下進(jìn)行鼻膽管引流，術(shù)中于腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)、膽道鏡下探查、取石及一期縫合。但此術(shù)式要求嚴(yán)格，仍在探索，尚不能全面推廣。

2 經(jīng)膽囊管探查膽總管取石術(shù)（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE）

一般應(yīng)用在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，完成腹腔鏡膽囊切除后，運(yùn)用膽道鏡通過(guò)膽囊管這一通道進(jìn)行膽總管探查及取石。起源于90年代初腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石處理上的困惑[8].隨著腹腔鏡的日益成熟，此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)也突顯出來(lái)：一次手術(shù)處理了膽囊和膽總管結(jié)石，而膽管結(jié)構(gòu)不受破壞。不需進(jìn)行膽總管切開(kāi)和T管留置，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間、節(jié)省了治療費(fèi)用[9]。但操作難度較大，進(jìn)鏡和取石都比較困難，失敗率約為20%-30%。限制因素主要有：膽囊頸管直徑過(guò)細(xì)、膽囊管和膽總管匯合位置太低、膽囊管較長(zhǎng)和彎度大。目前其適用范圍尚無(wú)定論，陳波等[10]認(rèn)為下列情況可遵循使用：

2.1 術(shù)前確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，或LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者。

2.2 膽總管結(jié)石直徑小于1mm。

2.3 膽總管結(jié)石數(shù)目不宜過(guò)多。

2.4 膽囊炎及膽管炎非急性期。

2.5 無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道約85%的膽總管結(jié)石病人可行此術(shù)式，手術(shù)成功率約85%-95%。Ebner等[11]報(bào)道，此術(shù)式并發(fā)癥及恢復(fù)過(guò)程相似于單純的LC。而對(duì)于此術(shù)式失敗的病例，可轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)。

3 腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）

EST是指運(yùn)用十二指腸鏡于十二指腸乳頭開(kāi)口處，利用乳頭切開(kāi)刀切開(kāi)括約肌，擴(kuò)大其開(kāi)口，使膽總管結(jié)石能排入十二指腸或采用取石籃取石或其它方法排石。因其創(chuàng)傷小、治療效果顯著、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，曾受到患者及內(nèi)鏡醫(yī)生的認(rèn)可。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，下列情況可遵循使用：膽總管結(jié)石的取石、急性梗阻化膿性膽管炎及急性膽源性胰腺炎的引流、Oddi括約肌痙攣或良性狹窄的切開(kāi)，晚期壺腹部周圍癌的減黃等。隨著LC的推廣普及和EST的日漸成熟，兩者聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的術(shù)式被廣泛應(yīng)用。目前LC聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石存在三種順序：

3.1 先行LC后行EST 優(yōu)點(diǎn)是：取石成功則可避免膽囊結(jié)石掉進(jìn)膽總管；缺點(diǎn)是：取石失敗時(shí)還得轉(zhuǎn)行膽總管切開(kāi)取石術(shù)。

3.2 先行EST后行LC 優(yōu)點(diǎn)是：取石成功可將術(shù)式簡(jiǎn)化成單純LC，無(wú)法避免膽囊結(jié)石掉進(jìn)膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 同時(shí)行LC和EST 優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)完成膽囊和膽總管的取石，若LC或EST失敗，可以立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。但此術(shù)式需要外科和內(nèi)鏡醫(yī)生兩者配合，操作難度大，尚無(wú)法推廣。但EST也有其明顯不足，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為2%-10%，病死率小于2%[12]。EST近期并發(fā)癥發(fā)生率約為7%，包括出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎等；而且EST是一種創(chuàng)傷性術(shù)式，容易使Oddi括約肌功能永遠(yuǎn)喪失，使胰膽管腸液反流，而導(dǎo)致遠(yuǎn)期合并癥發(fā)生；遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率約為12%，包括乳頭狹窄、膽管炎及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等。因此，小心操作，保護(hù)Oddi括約肌功能相當(dāng)重要，同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循適用條件選用本術(shù)式。

綜上所述，在當(dāng)今微創(chuàng)膽道外科時(shí)代，腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的方法也多種多樣，為廣大外科醫(yī)生提供了更多的微創(chuàng)選擇，相信隨著設(shè)備及器械的更新，腹腔鏡治療膽總管結(jié)石將進(jìn)入一個(gè)嶄新時(shí)代。

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