胡爾西達·阿布都熱依木　索索

【摘要】 目的 探討臨床中疤痕子宮再次妊娠的合理分娩方式。方法 收集我院產(chǎn)科2008——2012年256例疤痕子宮再妊娠孕婦臨床資料，對其分娩方式及相關問題進行回顧性分析。將疤痕子宮妊娠孕婦按照分娩方式分為經(jīng)陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組，并對兩組分娩結局、產(chǎn)婦并發(fā)癥及醫(yī)療費用進行分析。結果 256例疤痕子宮再妊娠患者其中陰道分娩組12例，再次剖宮產(chǎn)組244例，再次剖宮產(chǎn)組中因社會因素手術者120例，占46.8%，經(jīng)陰道分娩組平均出血量、住院時間和住院費用均低于再次剖宮產(chǎn)組（P﹤0.05）。結論 對疤痕子宮再次妊娠的孕婦應再次詳盡檢查。臨床中應嚴格把握剖宮產(chǎn)的手術指征，篩選出疤痕子宮高危妊娠孕婦。孕婦無陰道試產(chǎn)禁忌均應合理選擇陰道試產(chǎn)，對該類孕婦進行相關病情講解和分娩方式利弊分析，減少社會因素，盡可能給予孕婦試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)率。

【關鍵詞】 疤痕子宮；再次妊娠；回顧性分析；剖宮產(chǎn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.163 文章編號：1004-7484（2013）-09-4930-01

疤痕子宮形成的原因有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除術、子宮破裂或穿孔修補術等，其中剖宮產(chǎn)原因居多[1]。隨著近年來臨床剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠者也隨之增加。由于疤痕子宮易發(fā)生破裂，危及母嬰安全，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再分娩已成婦產(chǎn)科問題的焦點，因此臨床中必須正確處理疤痕子宮再次分娩的問題。現(xiàn)就疤痕子宮再次妊娠的相關因素作初步探討，以提高對疤痕子宮危害性的認識，采取措施降低剖宮產(chǎn)率及再次剖宮產(chǎn)率。對新疆博州人民醫(yī)院2008年6月——2012年6月256例疤痕子宮再次妊娠的病例進行回顧性分析。探討疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性和必要性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆博州人民醫(yī)院2008年6月——2012年6月收治的疤痕子宮再次妊娠患者例，年齡21-41歲，平均32歲，均為足月妊娠。距前次手術時間2年的30例，在2-5年內(nèi)的90例。上次剖宮產(chǎn)有指征的情況：胎兒宮內(nèi)窘迫68例、頭盆不稱94例、前置胎盤14例、骨盆狹窄16例、宮縮乏力（處理無效）12例、妊高征14例、胎盤早剝8例、過期妊娠（引產(chǎn)失?。?例、臀位18例、羊水過少6例。

1.2 方法 疤痕子宮再次妊娠分娩采用陰道試產(chǎn)的指征參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會、加拿大婦產(chǎn)科學會和英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會剖宮產(chǎn)術后妊娠引產(chǎn)指南合理選擇孕婦試產(chǎn)陰道分娩[2]。：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術后切口愈合好，無感染；②前次剖宮產(chǎn)指針不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；③無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道試產(chǎn)的內(nèi)外科合并癥；④B超檢查提示子宮下端前壁完好無損；⑤此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；⑥孕婦同意陰道試產(chǎn)；⑦醫(yī)院具備隨時麻醉、手術、輸血和搶救的條件。此部分孕婦簽署相關病情高知書，做好輸血及手術準備，由高年資醫(yī)師全程陪護，全程電子胎心監(jiān)護，重視與宮縮及胎動無關的胎心異常，盡量縮短第二產(chǎn)程。對疤痕厚度﹤2.0cm，存在剖宮產(chǎn)手術指針和孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)者選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 分組及分析方法 將疤痕子宮再次妊娠孕婦按照分娩方式分為陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組，對兩組產(chǎn)婦的分娩結局及醫(yī)療費用情況進行分析。陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組出血量采用容量法加目測法估算。

1.4 統(tǒng)計學方法 處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準查（χ±s）表示，采用SPSS10.0軟件包進行配對樣本t檢驗，以a=0.05（雙尾）為檢驗水準，p﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義，p﹤0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經(jīng)陰道分娩組孕婦分娩結局 陰道分娩組12例均入院后行產(chǎn)前檢查排除疤痕子宮再次妊娠分娩采用陰道試產(chǎn)的指征。入院后由高年資醫(yī)生詳細評估孕婦情況，排除高危因素，均無陰道試產(chǎn)禁忌癥，12例均陰道試產(chǎn)成功。

2.2 再次剖宮產(chǎn)組孕婦分娩結局 244例孕婦，選擇再次剖宮產(chǎn)的主要指征包括社會因素117例（47.95%有35例孕婦無陰道試產(chǎn)禁忌征）妊娠合并癥25例（10.25%），妊娠并發(fā)癥27例（11.07%），瘢痕厚度﹤2.0mm26例（10.66），巨大兒22例（9.02%），胎位異常18例（7.38%），骨盆異常9例（3.69%）。

2.3 陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組孕婦情況比較 陰道分娩組孕婦產(chǎn)程經(jīng)過順利，未出現(xiàn)產(chǎn)時子宮破裂及產(chǎn)后大出血，且平均出血量260±15.0ml，平均住院日2.0±0.1天，平均住院費用2000±143元。再次剖宮產(chǎn)組無子宮破裂及行全子宮切除術；平均出血量310.3±20ml，因產(chǎn)后出血行輸血治療11例，輸血量400-600ml；平均住院天數(shù)5±0.2天，平均住院費用4000±107.0元。陰道分娩組平均出血量、住院時間及住院費用均低于再次剖宮產(chǎn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。

3 討論

本院剖宮產(chǎn)率達49%，分析患者選擇性剖宮產(chǎn)原因有以下幾點：患者大多在前1次分娩時經(jīng)歷過長時間試產(chǎn)，但最終出現(xiàn)選擇剖宮產(chǎn)，對分娩產(chǎn)生恐懼心理，害怕母嬰不良情況的發(fā)生，不愿意再次承受試產(chǎn)的痛苦；經(jīng)歷過前1次的剖宮產(chǎn)，身體沒有受到太大影響，認為再次選擇了剖宮產(chǎn)依然安全方便。近幾年剖宮產(chǎn)技術水平、醫(yī)護人員整體素質都在提高，剖宮產(chǎn)術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大大降低，但是認為剖宮產(chǎn)術比較安全的觀點是完全錯誤的。統(tǒng)計結果顯示陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組孕婦情況比較，疤痕子宮經(jīng)陰道分娩在產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率、出血量、輸血發(fā)生率、住院時間及費用等方面優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)。提高疤痕子宮妊娠的陰道分娩率，不僅可以減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的危險和并發(fā)癥，還在一定程度上減輕患者手術痛苦和經(jīng)濟負擔，尤其是基層醫(yī)院患者。前1次的剖宮產(chǎn)使得腹膜、膀胱、子宮之間出現(xiàn)粘連，再次剖宮產(chǎn)分離時則造成周圍組織損傷，術后發(fā)生更加嚴重的粘連，讓患者承受巨大的手術風險，如：術中大出血、羊水栓塞等。研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病死率相當于陰道分娩的2-4倍，而新生兒病死率也明顯高于后者[3]。所以醫(yī)護人員應盡量降低再次剖宮產(chǎn)率，嚴格控制首次剖宮產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)術后2-3年子宮疤痕的肌肉化程度達到最佳狀態(tài)，術中切口無撕裂及術后切口愈合良好，無感染；前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，使得這次妊娠分娩時未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。而陰道試產(chǎn)難以全面實施在于子宮疤痕破裂存在的潛在危險，這要求醫(yī)護人員在產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行相關病情講解和分娩方式利弊分析，解決問題的關鍵是營造良好的社會氛圍，注重正確的輿論導向，宣傳剖宮產(chǎn)的風險及陰道分娩的優(yōu)點，提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質和責任心，B超監(jiān)測，了解子宮下段的情況，研究表明子宮下段厚度與破裂的危險性呈反比，厚度達到一定的臨床要求時，應降低再次剖宮產(chǎn)率，鼓勵患者作陰道試產(chǎn)。

綜上所述，醫(yī)護人員應對疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進行完善的孕期檢查，重視B超在產(chǎn)前診斷中的應用價值，精確估計妊娠期子宮疤痕愈合情況，正確判斷試產(chǎn)的適應證以及剖宮產(chǎn)指征，認真觀察產(chǎn)程，做到對產(chǎn)婦良好的監(jiān)護和護理，疤痕子宮再次妊娠進行陰道分娩是可行的。

參考文獻

[1] 應豪，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的流行病學調(diào)查[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（1）：26.

[2] Emmanuel B.Evaluating professional society guidelines on vaginal brithafter cesarean[J].seminars in Perinatology，2012，34（5）：314-317.

[3] 隗洪進，隗伏冰.再次剖宮產(chǎn)術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：414.