黃國(guó)鵬　陶海南　方鋼　蔣守念　黃紹東　胡偉軍

【摘要】 目的 探討急性四肢主干血管損傷的救治方案，以提高手術(shù)成功率。方法 回顧性分析我院2010年5月至2012年3月收治的四肢主要?jiǎng)用}損傷14例患者的病歷資料，對(duì)四肢血管損傷病例的診斷、急救、血管修復(fù)治療和術(shù)后處理進(jìn)行系統(tǒng)性分析。結(jié)果 14例病人全部急救成功，術(shù)中血管吻合通暢率100%；術(shù)后隨防期內(nèi)，所有患者損傷血管恢復(fù)良好。結(jié)論 血管損傷后早期診斷、及時(shí)修復(fù)及有效的術(shù)后處理是確保手術(shù)成功與肢體功能恢復(fù)的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 主干血管損傷；急救；處置原則

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.195 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4954-01

四肢動(dòng)脈損傷可分為銳性損傷和鈍性損傷。前者可造成動(dòng)脈破裂或完全斷裂，鈍性傷可造成血管痙攣、挫傷、撕裂，甚至完全斷裂。多數(shù)嚴(yán)重的四肢主要血管損傷患肢均可出現(xiàn)肢端缺血、傷口活動(dòng)性大出血，四肢主要?jiǎng)用}損傷能否得到及時(shí)修復(fù)往往關(guān)系肢體的存活、功能的恢復(fù)。筆者回顧性分析14例四肢主干血管損傷患者資料，旨在規(guī)范并完善本科四肢主干血管損傷的診治流程，以提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有資料均來(lái)自我院骨科2010年5月——2012年3月間收治的四肢主要?jiǎng)用}損傷患者14例病歷資料。男10例，女4例，年齡18-73歲，平均36.5±8.2歲。損傷原因：刀傷8例，墜落傷2例；機(jī)器絞傷3例，其他1例。動(dòng)脈損傷部位：脛后動(dòng)靜脈2例；肱動(dòng)靜脈3例；腘動(dòng)靜脈2例；股動(dòng)靜脈2例。橈動(dòng)靜脈5例。損傷類(lèi)型：動(dòng)靜脈完全斷裂3例，單純動(dòng)脈斷裂6例，單純靜脈斷裂5例。病程1-4小時(shí)不等。

1.2 治療方法 14例全部急診手術(shù)治療，在修整動(dòng)靜脈斷端后在無(wú)張力下行端端吻合術(shù)，如損傷動(dòng)靜脈局部缺損較長(zhǎng)，均給予游離靜脈移植。術(shù)中根據(jù)血管損傷時(shí)間長(zhǎng)短，部分患肢出現(xiàn)骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)，及時(shí)給予筋膜室切開(kāi)減壓處理，術(shù)后給予石膏外固定患肢處理，防止吻合血管再次斷裂。

2 結(jié)果

14例病人全部急救成功，無(wú)1例死亡，術(shù)中血管吻合通暢率100%。術(shù)后14例均隨防，隨訪時(shí)間為3個(gè)月到半年。14例中單純動(dòng)脈損傷術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)肢體腫脹壞死跡象。有動(dòng)靜脈損傷術(shù)后1個(gè)月內(nèi)仍出現(xiàn)肢體腫脹，經(jīng)給予加強(qiáng)肌肉收縮訓(xùn)練、理療及服用地奧司明促進(jìn)淋巴回流藥物后，3個(gè)月后腫脹基本消退，恢復(fù)正常工作。半年后回院復(fù)診，無(wú)肢體酸脹不適等癥狀，治療效果滿意。

3 討論

對(duì)于四肢血管損傷的病情研判與評(píng)估。四肢血管損傷主要依靠病史及體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查輔助診斷。對(duì)于有四肢創(chuàng)傷者及肢體遠(yuǎn)端蒼白等，必須考慮到有主干血管損傷的可能性，特別對(duì)于有失血性休克者，不僅要注意患者全身生命體征變化，切勿忽視肢體的局部缺血情況。肢體血管損傷多表現(xiàn)為傷處活動(dòng)性大出血，如完全斷裂，斷端出現(xiàn)血栓，反而出血相對(duì)較少，對(duì)于有關(guān)節(jié)附近骨折，如股骨下端、脛骨平臺(tái)骨折更應(yīng)警惕血管損傷的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)有效制動(dòng)，避免加重?fù)p傷[1]。本組中，有1例患者有脛骨平臺(tái)骨折及膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性脫位。

四肢主干動(dòng)脈損傷，盡早修復(fù)損傷動(dòng)脈是挽救傷肢和恢復(fù)功能的關(guān)鍵[2]。骨骼肌缺血6-12h后發(fā)生不可逆改變，神經(jīng)組織缺血6h后，其功能出現(xiàn)永久性喪失[3]。由于挽救肢體具有時(shí)限性，如果缺血時(shí)間較長(zhǎng)，重建血管后肢體功能恢復(fù)差，截肢風(fēng)險(xiǎn)率也增高。組織缺血較長(zhǎng)后再行重建血液循環(huán)后，缺血再灌注損傷易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉缺血變性和血管危象的發(fā)生[4]因此，急救最理想時(shí)間為受傷后6-8h以內(nèi)。一旦診斷明確，立即急診手術(shù)治療。本組14例全部在6h內(nèi)行血管修復(fù)重建，恢復(fù)患肢血運(yùn)循環(huán)，術(shù)后肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好。

血管損傷的手術(shù)處理原則。首先緊急止血，糾正休克是挽救生命的首要措施。止血可防止術(shù)中繼續(xù)失血而影響全身重要臟器的灌注。其次行動(dòng)脈行吻合術(shù)處理，對(duì)于同時(shí)有伴行主干靜脈損傷，應(yīng)同時(shí)積極修復(fù)，有利于緩解組織水腫，降低組織間隙壓力，改善動(dòng)脈供血[5]。此外，對(duì)于創(chuàng)傷時(shí)間較長(zhǎng)、低血壓時(shí)間長(zhǎng)、軟組織挫傷重、肢體腫脹嚴(yán)重、主干動(dòng)靜脈同時(shí)損傷等一般應(yīng)行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)。本組中肱動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈及腘動(dòng)靜脈損傷患者一并行骨筋膜切開(kāi)減壓術(shù)處理。

術(shù)后預(yù)防性處置。密切監(jiān)測(cè)生命體征。注意觀察尿量及腎功能，防止肌肉等組織壞死吸收發(fā)生急性肝腎腎功能衰竭。密切觀察肢體血液循環(huán)，如有嚴(yán)重缺血征象，必要時(shí)再次手術(shù)探查。其次，要重視術(shù)后缺血再灌注損傷的防治，血管再通后，氧自由基、炎性因子等導(dǎo)致組織細(xì)胞的加重?fù)p傷，可應(yīng)用地塞米松、甘露醇等。術(shù)后酌情應(yīng)用抗凝藥物，如肝素、低分子右旋糖酐等，可有效防治血栓形成。再次，可選擇性使用擴(kuò)血管藥物如低右、香丹等，可解除血管痙攣，增加遠(yuǎn)端血供，提高血管修復(fù)重建的成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] Morsey H，AslamM，Standfield N.Patientswith critical ischemia of thelower limb are at risk of develop ing kidney dysfunction[J].Am J Surg，2003，185（4）：360-363.

[2] 劉志剛，路來(lái)金，張志新，等.四肢主要血管損傷的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2004，27（4）：309-311.

[3] GREEN NE，ALLEN BL.Vascular injuries associated with dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg（Am），1977，59（2）：236-239.

[4] 朱松立，胡驥瓊.四肢血管損傷的診斷與治療分析[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，22（2）：112-113.

[5] 陳根強(qiáng)，張志軍，戴雪松，等.血管移植在四肢血管損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2006，19（10）：591-592.