嚴(yán)可風(fēng)

【摘要】 目的 觀察術(shù)前給予阿托品及咪達(dá)唑侖對老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的影響。方法 將199例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人隨機(jī)分為4組，術(shù)前分別給予肌注阿托品（A組）、口服咪達(dá)唑侖（B組）、口服咪達(dá)唑侖+肌注阿托品（C組）、肌注生理鹽水（D組），觀察病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、低血壓時間、術(shù)后疼痛數(shù)字評分及芬太尼用量，并在術(shù)后4天內(nèi)評估病人是否發(fā)生譫妄。結(jié)果 各組病人在年齡、性別、手術(shù)時間、出血量、輸血量、低血壓時間、術(shù)后疼痛數(shù)字評分及芬太尼用量上無明顯差別，但A組和C組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于B組和D組（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品可能會增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。術(shù)前給予咪達(dá)唑侖口服并不能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 阿托品；咪達(dá)唑侖；老年病人；髖關(guān)節(jié)置換；譫妄

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.210 文章編號：1004-7484（2013）-09-4966-02

譫妄是一種波動性的意識障礙，包括注意力不能集中，認(rèn)知能力下降，理解力障礙等。譫妄可以分為躁狂型、活動減少型和混合型三種，其中躁狂型常干擾正常治療，甚至危及生命，容易引起臨床醫(yī)師注意，但更為多見的活動減少型及混合型則易被忽視[1]。

術(shù)后譫妄明顯延長老年手術(shù)病人的住院時間，增加住院費用，使住院病人的圍手術(shù)期死亡率增加。目前，手術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制仍不明確。本研究分析手術(shù)麻醉前常規(guī)給予阿托品及咪達(dá)唑侖對老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2011年10月——2013年5月所有行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人（65-85歲，平均年齡68.7±8.1歲）隨機(jī)分成4組，其中男性82例，女性117例。A組（n=52）麻醉前1小時給予肌注阿托品0.5mg；B組（n=50）麻醉前1小時給予咪達(dá)唑侖片5mg口服；C組（n=57）麻醉前1小時給予口服咪達(dá)唑侖片5mg+肌注阿托品0.5mg；D組（n=40）麻醉前1小時給予0.9%氯化鈉液1ml肌注作為對照組。記錄病人與術(shù)后譫妄可能相關(guān)的病史資料，如年齡、性別，是否存在糖尿病、冠心病、高血壓病、腎功能不全（表1），排除原有精神或神經(jīng)功能障礙的病人，如老年癡呆、腦梗死、腦出血等。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有病人進(jìn)入手術(shù)室后均建立靜脈通路，予以乳酸林格氏液250ml注入后開始麻醉誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚1mg·kg-1靜推，繼而枸櫞酸芬太尼0.1-0.2mg靜推，再給予羅庫溴銨50mg靜推后經(jīng)口氣管插管。全身麻醉維持予以丙泊酚100μg·kg-1·min-1和維庫溴銨1μg·kg-1·min-1維持，間斷給予芬太尼。所有病人手術(shù)結(jié)束前30min即給予鎮(zhèn)痛泵（芬太尼0.5μg·kg-1·min-1加入0.9%氯化鈉液稀釋至100ml）。

1.3 數(shù)據(jù)記錄 記錄所有病人的手術(shù)時間、出血量、輸血量、低血壓時間（收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的35%即認(rèn)為是低血壓），術(shù)后24小時及48小時的疼痛采用視覺模擬評分（VAS）測定，并記錄術(shù)后芬太尼用量。術(shù)后4天內(nèi)每天按精神障礙診斷與分析手冊（美國心理醫(yī)生協(xié)會，1994年）的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病人是否發(fā)生譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS行統(tǒng)計分析，計量資料以χ±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用fisher確切概率法，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組病人在年齡、性別和病史分布上無明顯差異（P>0.05） 見表1。

3 討論

老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后大約有5-61%發(fā)生譫妄[2]，發(fā)生原因目前尚不完全清楚。國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究小組的研究結(jié)果提示，隨著年齡的增加，術(shù)后早期精神障礙（術(shù)后7-21天以內(nèi)）的發(fā)生率顯著增加，尤其在年齡大于70歲的老年人[3]。

老年病人術(shù)后譫妄可能是在大腦退行性變的基礎(chǔ)上，多種因素相互作用導(dǎo)致大腦神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)。乙酰膽堿的下降和多巴胺的升高可能是引起術(shù)后譫妄的重要因素[4]。阿托品是術(shù)前常用的一種抗膽堿能藥物，用于減少術(shù)中分泌物的產(chǎn)生，減少一些術(shù)中神經(jīng)反射引起的心率減慢。臨床常用劑量很少引起精神癥狀，只有在大劑量應(yīng)用時（如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時給予“阿托品化”）可出現(xiàn)明顯的煩躁、激動，甚至驚厥。本研究提示，阿托品有可能會增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，可能與其抗膽堿能作用有關(guān)。

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用咪達(dá)唑侖片并未明顯減少老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

綜上，本研究提示，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品可能會增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，同時術(shù)前給予咪達(dá)唑侖片口服并不能減少此類譫妄的發(fā)生。必須指出，本研究樣本量小，結(jié)果仍需進(jìn)一步研究證實。

參考文獻(xiàn)

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